小儿窦性心动过缓

一、少儿心动过缓

主要与下述疾病鉴别：

1.病态窦房综合征运动试验或窦房结功能激发试验，心率增快不及原有心率的20%～30%，考虑病态窦房结综合征，而窦性心动过缓可明显增快，但持续性窦性心动过缓可为病态窦房结综合征的早期表现。

2.窦房传导阻滞窦房传导阻滞于注射阿托品或运动后心率可成倍增加，而窦性心动过缓逐渐加快。

3.2∶1房室传导阻滞有时受阻p波重叠t波中，注意t波形态有无隐藏p波，可帮助诊断。

实验室检查：

一般常规检查无异常，如并发于某些疾病之后，实验室检查随原发疾病不同而异。

其它辅助检查：

常规做胸片、超声心动图检查，其他视临床需要选择。心电图特点：

1.常规心电图(清醒和休息状态)

(1)窦性p波，ⅰⅱ为直立波avr导联倒置。

(2)心率缓慢：＜1岁＜110次/min；1～3岁＜90次/min；3～5岁＜80次/min；5～10岁＜70次/min；10岁以上＜60次/min。

2.动态心电图特点(睡眠时)：＜1岁＜80次/min；2～6岁＜60次/min；7～11岁＜45次/min；12岁以上＜40次/min；运动员可＜30次/min。

二、小儿窦性心动过缓的治疗及预防

治疗：

对于正常儿童出现窦性心动过缓可不予治疗，但需临床随诊有明确病因者，需积极治疗原发病，对于心动过缓伴症状或心率＜40次/min(婴儿＜60次/min)者应予治疗。

1.异丙肾上腺素主要用于急性期治疗0.5～1mg加入10%葡萄糖液500ml中，根据心率和症状调整滴入速度，以无自常症状或心率：儿童＞40次/min，婴幼儿＞60次/min者为标准，不宜将心率提高到正常范围，以免加重心肌损害。

2.阿托品可静脉滴注亦可口服静脉推注0.01～0.03mg/kg，心率控制如上，常用于症状较轻或慢性患者口服每次0.01～0.03mg/kg3次/d，维持正常或稍低于正常心率范围。

3.山莨菪碱用于症状较轻者，静脉推注用剂量每次0.3～0.5mg/kg。余同上。

4.严重窦性心动过缓者若上述治疗无效或不能改善者，需安装起搏器，防止发生心功能不全，。

预后：

多数预后良好但如并有器质性心脏病，预后将受影响。

预防：

预防各种心脏疾病，如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎；积极治疗甲状腺功能减退症、尿毒症风湿热、川崎病神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等引起的心律失常；防止高血钾和各种药物引起的窦性心动过缓。

三、心律失常按其发生原因主要可分为三大类

(1)激动形成失常：可分为两类：窦性心律失常及异位心律。窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、游走心律及窦性静止。异位心律指激动发自窦房结以外的异位起搏点。如窦房结自律性降低或激动传导受阻次级起搏点发出激动，防止心脏停搏，称为被动异位心律，发生1～2次者称逸搏，3次以上者为逸搏心律，如次级起搏点的自律性增高，发出激动的频率超过窦房结的频率，抢先一步在窦房结之前发出激动，称为主动性异位心律，发生1～2次者称为过早搏动，连续3次以上者称心动过速，其频率更快而有规律者称扑动，更迅速而无规律者称颤动。异位心律根据起搏点的不同，可分为房性生活界性及室性。

(2)激动传导失常：由于生理不应期所引起的传导失常称为干扰，最常发生在房室交界区，如果连续多次激动都在房室交界区发生干扰，称为干扰性房室分离。病理性传导阻滞可发生在窦房结与心房之间、心房内、交界区及心室内，分别称为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞及束支传导阻滞，当激动通过房室旁路使部分心室先激动，称为预激综合征，此属于传导途径异常。

(3)激动形成和传导失常并存：如并行心律异位心律伴外传阻滞等。

小儿心律失常中以窦性心律失常最为常见其中以窦性心动过速居首位，其次为窦性心律不齐，仅此两项占心律失常心电图的78.6%，两者多数为生理现象。北京儿童医院心电图室1969～1974年检出心律失常1039份共有各种心律失常1196例(不包括窦性心动过速及窦性心律不齐)，比较各种心律失常发病的百分比，可见过早搏动(期前收缩)的发病最高，其中室性最多房室传导阻滞次之，以一度多见。小儿心律失常发病数与成人不同之处主要是心房颤动较成人显著减少，只占0.6%，而成人心房颤动仅次于室性期前收缩，居第2位，。

四、心动过速或过缓易引起心绞痛

正常人的心率一般波动在60～100次/分之间，当心率大于100次/分时，称为心动过速。包括窦性、室上性心动过速等，常见于运动、兴奋、发热、贫血、甲亢、急性失血、休克、心衰等生理和病理的情况；心率小于60次/分称为心动过缓，见于运动员、老年人、颅内压增高、甲低等生理、病理情况。当心率超过170～180次/分，或低于40次/分时，尤其是突然发生者，机体没有足够的适应过程，更易引起心绞痛发作。

因为冠状动脉血液供应有其自身的特点，据报告，冠脉血流约有70%～80%发生在舒张期，因此动脉舒张压的高低和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流或心肌内血流的两个十分关键性的因素。心动过速诱发心绞痛主要是因为：①心动过速特别是心率大于170次/分时，心动周期缩短，且主要是心舒期缩短，回心血量减少，致每分输出量明显减少，更加重了冠脉缺血。②心动过速有时是继发于其它疾病的一个体征，如严重贫血、甲亢、发热等，这些原发病往往已使心脏供氧不足或耗氧增加，更加剧了心肌氧的供需矛盾。③决定心肌耗氧量的因素主要有心肌张力，心肌收缩力和心率等，所以，当心率增快时，心肌耗氧量增加，也加重心肌缺血。心动过缓诱发心绞痛是因为：心动过缓特别是心率小于40次/分时，由于舒张压明显降低和心脏每分输出量明显减少，也严重影响冠脉灌注而诱发心绞痛。