小儿克山病

一、小儿克山病病因

克山病的发病原因发病机制尚不十分明确。，但经过几*的大量卓有成效的工作，目前病因研究方向主要从微生物地球化学病因及生物病因两大方面着手。认为克山病与水土、膳食、生物病因、免疫损伤和细胞膜氧化损伤有关。

一、水土学说：大量资料证实，克山病的发病与生物地球化学因素有关，其中硒缺乏可能是克山病的基本致病因素，但不是惟一因素。

　1、硒缺乏致克山病发：我国克山病区从东北到西南的宽带状分布，处于我国的过度带上。过渡带地区的地质、地貌、土壤、水文和气候条件有其特点。克山病的分布与地球化学环境特征有密切关系。根据部分病区的调查，认为病区可能缺乏某些微量元素。有些病区的水质、土壤、粮食的化学分析和患者体内微量元素硒的分析较非病区低；用病区水及粮食饲养动物可造成类似克山病的心肌病变；健康人进入病区3个月后可发病，离开病区症状可减轻或消失；改善病区人民的膳食以及应用硒盐预防本病有一定效果。因而考虑本病与某些对心肌代谢十分重要的元素（如硒、钼等）或特殊营养物质缺乏，或某些能导致心肌缺血、缺氧的物质过多（如亚硝酸盐或钡中毒等）或比例失调有关。

高发区水土中硒缺乏及硒与钼、镁、锰等微量元素间的平衡失调与克山病的发病有关，其主要依据有：高发区为低硒地带，国外低硒者也有类似病例报告；高发区水土和农作物主食中含硒量明显低于非发病区；高发区居民普查发现尿硒、发硒和血硒均低于非发病区；补硒后发病率明显下降，可预防急性型和亚急性型的发生；高硒区人群无克山病发病。但亦发现某些低硒地区无克山病发生；新发病者的硒水平与未发病者无明显差异；高发病季节，病区人群硒水平无相应降低；即使在低硒地区，每年的发病率亦不相同；不同硒水平的患者其心肌超微结构病变无明显差异，但均有线粒体固有病变。上述事实表明低硒不是克山病的始动因素。

最近哈尔滨医科大学克山病研究所认为克山病患儿体内锰含量显著的高于正常儿童。高锰含量与硒含量在动物中证明有负相关，其重要性尚待研究。克山病发病有季节性及年度波动特点，年龄特点、病理改变与病毒性心肌炎有相似之处。但至今尚未找到确切的生物病因。曾有报道楚雄地区克山病尸检心肌的蜡块标本检测肠道病毒RNA，阳性率高达85.7%，因此，感染、过劳、过热或过冷、暴食、精神刺激均可诱发本病。

　2、饮食中营养物质缺乏：补硒不能预防潜在型克山病的发生，且高发区农作物中除硒缺乏外，尚有其他化学元素含量异常；高发区低硒者中营养充足的不发病。上述事实表明除缺硒外，营养物质中某些氨基酸和维生素的缺乏可能参与了克山病的发病。高发区人群中维生素E含量较低，抗氧化能力下降，可能与克山病发病有关。大规模普查发现，高发区人群发病与否的关键是饮食结构和饮食习惯，偏食和不合理饮食者发病率高。同时动物实验表明，用高发区的饲料喂养大白鼠，其心肌实质病变检出率高。

3、一氧化碳中毒：北方地区冬季烧炕取暖，易致一氧化碳中毒，可引起心肌缺氧，加重心肌损伤，可能也与克山病发病有关。

　二、生物病因学说：克山病属于自然疫源性疾病，有流行趋势，与病毒感染的特点相符，但缺乏依据。从克山病患者大便、血液和尸解标本中分离病毒的报告结果很不一致，且即使病毒分离成功，其阳性率也不高（16.3%）。1997年，杨英珍等采用PCR技术检测克山病心内膜活检或尸解心肌标本中的肠道病毒RNA，其阳性率为82.2%，认为克山病与某些嗜心肌病毒感染有关。目前大多数学者认为，病毒感染在克山病发病中起复合致病因素的作用。

　三、免疫损伤学说：研究发现，克山病心肌活检及尸解标本中有IgG沉积，克山病血清中可检测出抗心肌抗体，抗核抗体，且免疫复合物滴度明显增高，提示免疫损伤可能与克山病的发病有关，但免疫损伤是致病因子还是克山病的后果尚不明确。

四、膜氧化损伤学说：硒缺乏及营养物质缺乏使酶类生成异常或不足，其中包括超氧化物歧化酶等氧自由基清除剂，机体内氧自由基生成增多导致膜氧化损伤，使膜抗氧化能力下降，引起心肌线粒体病。

　病理生理：

病理生理改变为心肌收缩功能降低，严重者可有心源性休克和致命性心律失常，栓塞症状亦不少见。

病理：心脏皆有不同程度扩大，以左室扩大为主，心肌重量多增加。心腔常极度扩张，室壁变薄，以心尖处最明显。于左、右心耳和左室乳头肌基底部可见附壁血栓（25%）。病变主要在心内膜下心肌层，而心内膜和心外膜变化不明显。心肌层呈灰白色或灰黄色病变，乳头肌或肉柱呈虎斑样花纹。以乳头肌、左室和室间隔病变较为严重。冠状动脉多正常。组织学可见弥漫性心肌变性及局灶坏死。心肌坏死有凝固性坏死和溶解性坏死两种类型，前者在心肌纤维变性基础上发展成为崩解坏死，心肌细胞和肌浆由于心肌过度收缩，在电镜下可见肌丝变性凝固，形成不均匀团块，胞核破坏或消失；后者在电镜下可见线粒体水肿、坏死，继而肌丝溶解和消失。两种心肌坏死可混合存在。急性型常以凝固性坏死为主，而亚急性型则以溶解性坏死为主。心肌坏死后直接转变成瘢痕，无慢性炎症过程。除心肌坏死外，横纹肌也可累及，肝、肾常有脂肪性营养不良，中枢神经系统和颈交感神经节存在神经细胞营养不良病变。

二、小儿克山病症状

1、急、慢性心功能不全。

2、心脏扩大。

3、奔马律。

4、心律失常：①多发性室性期前收缩（每分钟5次以上）；②心房颤动；③阵发性室性或室上性心动过速。

5、栓塞（如脑、肺、肾等）。

6、心电图改变：①房室传导阻滞；②束支传导阻滞（左、右束支、双束支及三束支传导阻滞）；③ST-T改变；④Q-T间期延长；⑤多发、多形性室性期前收缩（包括并行心律）；⑥阵发性室性或室上性心动过速（包括交接性）；⑦心房颤动或扑动；⑧低电压加窦性心动过速（安静时）；⑨Ⅰ、aVL、Vl-6呈QRS波。

7、X线检查改变：①心脏扩大；②心搏动减弱，不规则及局限性搏动消失和反常搏动；③肺静脉高压（或混合高压）。具备克山病发病特点，再有诊断指标中之一条或其中之一项，能排除其他疾病引起的心脏改变，即可诊断为克山病。对于不能确诊的疑似患者，应先给予必要的治疗，在治疗过程中及时确定诊断。

三、小儿克山病治疗

一、本病应采用综合治疗。抢救心源性休克，控制心力衰竭和纠正心律失常等。治疗治疗的主要目的为抢救心源性休克，控制充血性心力衰竭，减轻心脏负担及纠正心律失常。应针对不同型病儿采用相应措施。首先对本病患者应重视休息，以便减轻心脏负担。常用的镇静药为氯丙嗪、异丙嗪、水合氯醛、*（鲁米那）等，必要时可进行亚冬眠疗法，同时注意保暖、吸氧。

　1、急性型的治疗：对严重患儿主要是抢救心源性休克。尽可能做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗。

（1）维生素C：维生素C是一种心肌代谢赋活剂，可激活三磷腺苷酶，供给心肌能量，增加心肌对葡萄糖的利用。通过迅速改善心肌和血管代谢，可使心肌收缩力加强，心脏输出量增加，从而纠正休克状态。可立即给予大量维生素C，100～200mg/（kg·d），静脉注射，也可与10%葡萄糖溶液混合应用。恶心、呕吐、“心难受”等症状往往于注射1h内好转。按病情轻重，可在2～3h或5～6h后重复注射1次，首日量可达15～20g。随着病情好转可延长注射间隔时间，第2天可上、下午各1次，自第3天起可1次/d，连续7天左右。口服或缓慢静脉点滴大量维生素C效果不好。大量维生素C的静脉注射一般无副作用，对克山病引起的心源性休克、重度房室传导阻滞及阵发性心动过速均有疗效，故不必过早使用升压药及抗心律失常药。

（2）肾上腺皮质激素等：经大剂量维生素C治疗后，如休克仍未控制，可采用肾上腺皮质激素、儿茶酚胺类药及血管扩张药。静脉输液宜谨慎，可用5%～10%葡萄糖溶液或维持液缓慢地输入，总量不宜超过30～50ml/（kg·d）。

（3）冬眠疗法：适用于频繁呕吐、烦躁不安者。用药后由于机体代谢率减低，心肌氧耗减少，有利于心功能恢复。成人用氯丙嗪50mg肌注（小儿用量1～2mg/kg），或用氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注或静脉滴注。频繁呕吐尚可用甲氧氯普胺，并纠正酸碱平衡及电解质紊乱。*亦可应用。注意充分供氧。

（4）强心药急型、亚急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黄制剂如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后静脉注射。上述治疗效不佳者尚可选用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管扩张药治疗急、慢性心力衰竭，疗效较好。肺水肿时还可静脉注射速尿或丁尿胺等快速利尿剂。

（5）心律失常的治疗：频发室性过早搏动、室性心动过速可静脉注射或滴注利多卡因以及硫酸镁，待基本控制后可选用下列口服药维持，如美西律、普罗帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受体阻滞剂等。室上性心动过速或快速心房颤动可静脉注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室传导阻滞心室率慢者，可选用肾上腺皮质激素、阿托品、异丙肾上腺素等治疗，必要安置人工心脏起搏治疗。

（6）防止急型转为慢型：急型克山病病情控制后，应加强生活指导。1个月内不参加体力劳动。3个月内复查1次，防止转为慢型。若出现心脏扩大等充血性心力衰竭体征时，即按慢型克山病治疗。

　2、慢型的治疗：主要控制心力衰竭和心律失常，并防止感染、过劳、受寒等诱因，以免加重心脏负担。强心药一般选用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根据个体化原则，并随病情需要调整量。利尿剂适用于有水肿者，可间断或每日口服双氢氯噻嗪、安体舒通和呋塞米等。应注意水、电解质平衡，并随时予以纠正。血管扩张剂可用于上述治疗效果不佳者，尤适用于顽固性心力衰竭。可选用硝酸异山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普钠等。此外，亦可选用多巴胺、多马酚丁胺、氨力农（Amrinone）等非洋地黄强心剂。采用地高辛治疗，持续时间有时需要1～2年以上。当巩固治疗一定时间以后，可在医生指导下谨慎地采用负荷与改变体位相结合的锻炼方法。如在运动后5min内呼吸、脉搏和血压能恢复正常，表示心功能代偿良好，即可逐步维生素E治疗慢型克山病可改善心功能并减低病死率。曾报道用静滴前列腺素E1治疗亚急型及慢型克山病心力衰竭29例，不仅能改善心功能，且能使血清循环免疫复合物转为阴性。

3、亚急型的治疗：治疗原则同慢型，伴有心源性休克者按急型治疗。亚急型患者在应用上述抢救急性心源性休克措施的同时，还要着重治疗急性心力衰竭，毒毛花苷K（毒毛旋花子甙K）、毛花苷C（西地兰）、地高辛等强心药均可选用。还可加用利尿药，以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）和氨苯蝶啶并用效果较好。因此型病儿心肌损伤较重，功能修复需时较长，应根据具体情况用上述强心药维持治疗1～3个月或更久，以减少复发。

　4、潜在型的治疗：潜在型患者在病区大量存在，常在一些诱因的作用下引起急性、亚急性发作或发展为慢型。应加强普查工作，严防诱因。对此类患儿可改善营养及口服维生素C。有继发感染时应选用适当抗菌药物。并发脑、肾栓塞时可用血管扩张药，必要时用抗凝药物。急型、亚急型患儿还可应用二磷酸果糖，能量合剂或泛癸利酮（辅酶Q10）以改善心肌代谢。要防止感染、过劳并注意营养，定期随访观察。

四、小儿克山病的饮食禁忌有什么

在克山病病区，人们的膳食基本上是以本地生产的一二种植物性食品为主，因此很少有蔬菜或是肉食，在克山病流行期间，要想吃上动物性食品是很难的。以儿童为例，小儿自从断奶后基本上每天只吃稻米，很少能吃上蔬菜和豆类或是其他的杂粮，这就造成营养素的缺乏，影响小儿的胃口，易产生厌食；另一方面，由于儿童的偏食，营养素摄人更加不合理，从硒元素角度来说，人体的抵抗力下降，心肌细胞失去了强有力的保护，因此相对容易患上疾病。

1、多吃新鲜水果、菠菜和富含蛋白质的食物，同时要纠正偏食，防止过饱。

2、控制钠盐摄入。过多钠盐摄入，可使血容量增加，加重心力衰竭，因此应减少钠盐摄入。正常人摄入6~10克/日，轻度心力衰竭5克/日，中、重度心力衰竭2.5克/日。每天水的摄入量为1.5~2.0L。注意血清钠、钾氯浓度变化以及限盐对食欲的影响。

3、食物补硒。食物补硒是日常生活中最普遍和最重要的手段。动物性食物的含硒量相较植物性食物的高且吸收更好，如各类海产品、动物肝脏、红肉等，所以建议以肉类为主，辅以适量新鲜蔬菜，如紫菜、海带、蘑菇、大蒜、大白菜、西红柿等。蛋类中也含有一定量的硒，比如鸡蛋，鸭蛋，鹅蛋和鹌鹑蛋等。谷类食物有小麦胚粉，玉米面，空锅饼，带皮的糜子，籼米粉等。