慢性脓胸

一、慢性脓胸的病因

1.急性脓胸治疗不及时或处理不适当

急性脓胸期间选用抗生素不恰当，或治疗过程中未能及时调整剂量及更换敏感抗生素，脓液生成仍较多。如果此时引流管的位置高低或深浅不合适，管径过细，或者引流管有扭曲及堵塞，造成引流不畅，均可形成慢性脓胸。

2.胸腔内异物残留

外伤后如果有异物，如金属碎片、骨片、衣服碎条等残留在胸腔内，或手术后异物等残留，则脓胸很难治愈。即使引流通畅彻底，也会因为异物残留而不能清除致病菌的来源而不能治愈。

3.引起脓胸的原发疾病未能治愈

如果脓胸是继发于肺脓肿、支气管瘘、食管瘘、肝脓肿、膈下脓肿、脊椎骨髓炎等疾病，在原发病变未治愈之前，脓胸也很难治愈，形成慢性脓胸。

4.特异性感染

结核性感染、霉菌性感染、阿米巴性脓胸均容易形成慢性脓胸。潜在的肺结核灶溃破，或胸壁结核向胸腔内穿破，未经有效的抗痨治疗或因胸膜增厚、钙化，抗结核药不能到达病灶，形成慢性脓胸。此类病人往往合并有混合感染。

二、慢性脓胸的检查

1、X线：患侧胸膜肥厚，肋间隙窄，大片密度增高的毛下班样模糊阴影。纵隔向患侧移位，横膈升高。高电压片或体层片可显示肥厚的胸膜、脓腔和肺组织的情况。如有液平面，表示曾有肺漏气，或仍有支气管胸膜瘘。结合正侧位胸片可明确脓腔的大小，部位。当有液平存在时，应用健侧卧位水平投照可显示脓腔底部的位置。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管-胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。

2、CT检查：能进一步明确肺组织是否有病变，如结核、支气管扩张、囊肿或脓肿，对制定手术方案有极大帮助。如有肺内病变常需作胸剥脱加肺叶甚至全肺切除，或加胸廓成形术。

3、B型超声检查：在胸腔积液的液性暗茫茫然中因为液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故声像图上见有强弱不等、分部不均的细小回声，并稍有浮动现象。如患者迅速移动体，则见液体仙回声浮动增强，甚至上下翻滚，极易识别。

4、脓胸与单纯胸膜肥厚的超声检查所见不同之处是，提高增益后液性暗区内仍无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。

5、慢性脓胸如未作过胸穿或胸腔闭式引流，应该作胸穿，胸腔穿刺对诊断有很大的帮助。胸液为脓性积液，脓细胞多；胸液培养有病原菌发现，培养应包括需氧和厌氧两类；若普通培养无菌生长，还需作结核杆菌培养。

三、慢性脓胸的诊断

　慢性脓胸的的诊断检查：

一、诊断步骤

（一）病史采集要点

1.急性脓胸病程超过6周；

2.胸部外伤史、原发病、特异性感染病史；

3.脓胸治疗经过；

4.呼吸系统症状，如胸痛、气促、咳嗽、咳痰、咯血等；

5.有无慢性全身中毒症状，如低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等；

6.有无咳大量脓痰，且与体位有关。

（二）体格检查要点

1.一般情况

发育、营养、精神、体重、血压和脉搏。

2.局部检查

①是否有患侧胸廓凹陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失；②患侧叩诊是否呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失；③是否有脊柱侧弯，杵状指（趾）；④是否合并皮肤瘘，有脓液自瘘口外溢。

3.全身检查

不可忽视全身检查，应注意

①是否有其他部位的化脓感染灶；④是否有其他部位的特异性感染灶，如泌尿系统、消化系统、生殖系统、运动系统和神经系统；③是否有肝脏疾病、腹水、黄疸、腹痛等症状。

四、慢性脓胸的治疗

　1.非手术治疗

（1）充分引流脓液：可减轻全身中毒症状，使肺恢复膨胀，脓腔缩小或闭合，脓胸可痊愈。如脓腔不能闭合消失，充分引流也是手术根治的必要准备。慢性脓胸脓液极少时，可将闭式引流管剪短，改为开放引流。开放引流后，引流管要用别针固定，以免落人脓腔，在逐渐将引流管退出的同时更换较细的引流管，以利于脓腔闭合。

（2）慢性脓胸的脓腔引流要求：①位置要合适：要选在脓腔低位，但又不能过低，以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞，影响进一步引流；②引流管的口径要足够大；内径要达到，1～1.5cm，深入脓腔约2～3cm，引流管须有侧孔，以利引流。

（3）肋床切开法行胸腔闭式引流：慢性脓胸时肋间隙缩窄。因此，用前述方法置入引流管会有一定困难。采用肋床切开法行胸腔闭式引流，即安放引流管时切开皮肤约5cm，切开筋膜及各层肌肉，并切除一段肋骨，再切开肋床，切下一小块胸壁组织，做病理检查，然后穿过胸膜纤维板将引流管插入脓腔，调整合适位置后，逐层缝合胸壁切口。这样才能保证引流管不被肋骨压瘪，保持引流通畅。也不致于因为引流管刺激，而引起严重的疼痛。

2.胸膜纤维板剥脱术

方法是剥除脓腔的壁层和脏层胸膜增厚的纤维板，使肺重新膨胀、消灭脓腔和恢复肺的功能，是较为理想的手术方法，但其条件是肺应能够再膨胀以填充胸膜腔。如存在限制肺再膨胀的肺病。如肺纤维化，肺结核愈合后纤维化或其它慢性肺病，则不适于胸膜纤维板剥脱术，这种手术技术上较为困难的原因是纤维化病变已从纤维板扩展到肺实质，剥离不慎容易造成漏气和肺膨胀不良。具体的方法是在脓胸脓腔中心作后外侧切口进入脓腔，向前向后广泛打开脓腔。用尖刀在增厚的脏层胸膜作切口深达肺表面，通过脏层胸膜上由炭末沉积所形成的轻微黑色斑纹来判断肺表面界面。找到界面后向各个方向剥离。壁层增厚胸膜从胸内筋膜界面剥离。在剥离前内侧增厚胸膜时，注意辨认和保护膈神经。