急性出血性坏死性肠炎

一、急性出血性坏死性肠炎的病因

病因及发病机制：

本病病因尚未完全阐明，现认为本病与感染产生B毒素的C型产气荚膜梭状芽孢杆菌（ClostridiumperfringenstypeC）有关。该细菌所产生的B毒素是主要致病因素，可影响肠道微循环，使肠黏膜坏死。动物实验已证实，给豚鼠灌注该菌菌液，可引起小肠坏死及类似人坏死性肠炎的病理改变，有学者认为变态反应参与发病过程，近年研究发现，长期摄入含胰蛋白酶制剂的食物易患病。

病理：

本病病变主要累及空肠、回肠，偶可累及结肠，病变程度轻重不等，一般以空肠下段最为严重，主要病理改变为肠壁小动脉内纤维蛋白沉着，栓塞而致小肠出血和坏死。病变初期：炎症、坏死、出血，呈散在的节段性病变，病变涉及黏膜及黏膜下层，甚至全层。受累肠段充血、水肿、坏死、出血，严重者穿孔。肠系膜充血、水肿，淋巴结肿大，小血管内血栓形成。累及浆膜层，可见纤维素渗出，与邻进肠襻粘着，严重时出现坏死。除肠道病变外，还可有肝脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿、出血。肾小球和肾小管有轻度变化。镜下见病变黏膜有深浅不一的坏死病变。轻者仅累及绒毛顶端，重者可累及黏膜全层，血管内有血栓，血管壁有纤维素坏死，坏死周围淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞浸润。

二、急性出血性坏死性肠炎的症状

　1.腹痛

常为最早出现的症状，多于脐周或上腹部，呈持续性疼痛，阵发性加重，严重者有腹膜刺激症。

2.腹泻、便血

出现腹痛后不久即有腹泻，次数不定，初为黄色稀便，即而为暗红色血便，重者为带腥臭味的血水样便，因病变在小肠，故无里急后重。血便是本病特征之一，失血量从数十毫升到数百毫升不等，中毒症状重，发生麻痹性肠梗阻时，便次减少，甚至无腹泻，但肛门指检时可发现血便。

3.恶心、呕吐

早期即可发生，与进食无关，但进食后加重，呕吐物多为胃内容物，甚至可有胆汁，严重时见出血，呕吐咖啡样物，吐鲜血者罕见。

　4.发热

多数患者起病后即有发热，一般为低及中等热度，重症者可出现高烧，伴乏力、全身不适，发热多于4—7d渐退，持续两周以上者少见。

　5.全身中毒症状

面色苍白、乏力、出冷汗，重症患者可于1~2d之后由于大量便血，由于肠毒素吸收而出现休克，患者也可出现高热、神志模糊、抽搐、昏迷等严重中毒症状。

三、急性出血性坏死性肠炎的诊断

（1）血像：白细胞计数增高，一般在12×10^9/L，个别可达50×10^9/L以上，均以中性粒细胞增高为主，有明显核左移现象。嗜酸性粒细胞减少或消失，但亦有报道少数病人嗜酸粒细胞可增多。

（2）粪便检查：显微镜检查可见大量红细胞，脓细胞少量或中等量，潜血试验强阳性。粪便培养部分病例可有产生荚膜杆菌生长。

（3）X线检查：腹部平片是急性出血坏死性肠炎诊断的主要方法，其x线特征分为3个阶段：①早期阶段：胃肠道动力性肠阻，表现为小肠扩张呈管状。排列紊乱，内有短浅液平。结肠则少气或无气。肠道不规则性痉挛狭窄。②典型阶段：肠黏膜炎症水肿，动力减退，病变肠段管状充气扩张且肠壁增厚，边缘模糊，肠腔内气体通过破坏的黏膜进入肠壁，形成黏膜下和（或）浆膜下积气，呈现出本病特征征象，即肠壁积气。③晚期阶段：门静脉积气时提示预后不良；肠袢扩张固定，为肠壁全层坏死即将穿孔的重要x线征象；气腹则提示已穿孔；腹腔渗液进行性增多。另外，急性期过后（急性期忌作胃肠钡餐检查）钡灌肠可见肠黏膜粗糙、肠壁增厚、肠间隙增宽、肠壁张力和蠕动减弱、肠管扩张和僵硬。部分有肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气表现。

（4）血培养：多为革兰氏阳性杆菌。

（5）生化检查：便血重者可合并贫血及水、电解质紊乱等。

（6）心电图：重症者常合并心肌炎，可出现sT段偏移及T波变化。

（7）腹腔镜检查：可帮助确诊，多能发现坏死的肠段。

四、急性出血性坏死性肠炎的治疗

1.支持疗法和维持水和电解质平衡

禁食期间应静脉补液以保证生理需要，并纠正失水、失钠、失钾和酸中毒。一般成人每日补液量为2000～3000ml，务使每日尿量在1000ml以上。同时补充维生素c、B、K。对重症或便血多者可适当输入新鲜全血。

2.抢救中毒性休克

休克是本病死亡的主要原因，早期发现，及时处理是治疗本病的重要环节。开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧，在补足液体的基础上，早期可用血管扩张剂，必要时用右旋糖酐、全血、血浆，以维持血浆渗透压，使血压回升。亦可同时应用654-2或阿托品。为抑制变态反应，减轻中毒症状，用氢化可的松每次5～10mg/kg，静脉滴注，疗程最多5—7天。不宜过长，以免发生肠穿孔。同时应用广谱抗生素，如氨苄青霉素和庆大霉素或丁胺卡那霉素静脉滴注。灭滴灵可控制肠道厌氧菌的繁殖。用法：轻者灭滴灵每日50mg/kg分3次口服；重者给0.5%灭滴灵注射液l.5ml/kg静滴，每8小时1次。

3.注射抗毒血清

国外培养出Welchii杆菌后制备成抗毒血清，一般给病人静注42000—85000U，有较好的疗效。

4.肾上腺皮质激素

可减轻中毒症状，成人氢化可的松每日200～300mg（地塞米松5—10mg）静脉滴入。