梗阻性尿路疾病

一、梗阻性尿路疾病的病因

梗阻性尿路疾病可分为急性或慢性，部分或完全性，以及单侧或双侧性的。可发生于从肾小管(管型，结晶)到尿道外口的任何水平，结果导致腔内压增高，尿瘀积，尿路感染和结石形成。

男性尿道梗阻可由良性前列腺增生，前列腺癌，慢性前列腺炎伴纤维化，异物，膀胱颈收缩或先天性尿道瓣膜引起。尿道和尿道口狭窄可以是后天性的也可以是先天性的。女性罕见尿道梗阻，但可继发于肿瘤，放疗，手术或使用泌尿道器械(通常是反复扩张)发生。

梗阻性肾病(肾功能不全，肾衰或小管间质损害)可由于腔内压增高，局部缺血或常伴发尿路感染。炎症性T细胞和巨噬细胞浸润，对反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反应以及血管活性激素可能也参与对肾脏的损害。

病理学表现为集合管和远端肾小管扩张以及慢性小管萎缩，而肾小球的损害轻微。梗阻性尿路疾病不出现尿路扩张可发生于后腹膜肿瘤或纤维包裹集合系统;病变较轻，肾功能无损害，发生尿路梗阻3天之内;集合系统顺应性相对较差不易扩张，有2%的儿童可发生梗阻性尿路疾病，常有先天性尿路异常。

二、梗阻性尿路疾病的检查

1.尿液检查

并发感染时，尿内可有白细胞及脓细胞。中尿培养有非特异性细菌生长。并发结石时尿内有红细胞。

2.膀胱镜检查

下尿路梗阻时，膀胱镜检查可发现前列腺增生，膀胱颈挛缩，膀胱结石及膀胱内小梁、小房，憩室等病变。

　3.尿路造影

并发结石时平片上可显示不透光的结石阴影。上尿路梗阻时，患侧常有肾积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。输尿管积水可显示扩大，迂曲等。下尿路梗阻时，膀胱轮廊不规则，有憩室时可显示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可显示尿道狭窄及瓣膜等病变。

　4.B型超声检查

上尿路梗阻时，患侧肾常可探到液平段，提示患肾积水。并发结石时可探及结石及其声影。下尿路梗阻时，膀胱内可测得不同程度的残余尿。

5.CT扫描检查

上尿路梗阻时，CT扫描除能测得患肾积水外，尚能测定患肾皮质的厚度，对决定治疗方案有重要参考价值。CT扫描尚可检测结石影，有时亦可发现肾盂及输尿管肿瘤。

　6.肾功能检查

梗阻早期，肾功能常无改变。单侧上尿路梗阻常致患侧肾功能减退，可由靛胭脂试验，同位素肾图及静脉尿路造影提示。长期两侧上尿路梗阻及下尿路硬阻时，可致两侧肾功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素肾图可显示患肾功能受损或梗阻性肾图。

　7.尿流动力学检查

下尿路梗阻时，最大尿流率降低(<10ml/sec)，排尿期膀胱内压明显增高(>70cm水柱)。

三、梗阻性尿路疾病的治疗

大多数病例可被纠正，但治疗不及时可导致不可逆的肾脏损害。预后视引起尿路梗阻的病变情况及是否存在尿路感染而不同。一般来说，输尿管结石引起的急性肾衰是可逆的，肾功能可充分地恢复，而在慢性进行性的梗阻性尿路疾病，肾功能不全可以是部分或不可逆的，当及时给予充分的治疗时，肾功能的预后较好。

治疗包括采用药物(如前列腺癌的激素治疗)，器械(如内镜，碎石)或手术排除梗阻。如肾功能受损，尿路感染持续或疼痛明显，应对肾盂积水进行迅速引流。对严重的梗阻性尿路疾病，尿路感染和结石可能需行暂时性引流。经皮技术可用于大多数病例。下尿路梗阻可能需行导尿管引流或作尿流改道。对某些患者可内置猪尾巴输尿管导管作急性或长期引流。必须对尿路感染和肾衰进行积极治疗。

有疼痛和利尿后肾图阳性的患者，应考虑手术治疗。而对无症状患者在利尿后肾图阳性但肾功能正常或利尿后肾图阴性的无需治疗。

治疗尿路结石从两方面考虑，一是治疗原发病如代谢紊乱、感染或已存在的解剖因素;另一方面是处理结石的并发证即梗阻，感染。最简单而有效的是大量饮水，稀释尿可延缓尿石生长及防止尿石再发，有感染时大量饮水多可促进引流。改变尿pH也可防止结石复发，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，苏打及枸橼酸钠可碱化尿液。别嘌呤醇口服可减少尿酸及2，8-双羟腺嘌呤的产生，故对控制该类结石复发有效。既往手术适应证为：①结石过大，估计不能从尿路排出者。②伴发肾积水、感染，引致肾功能减退者。③经常发生严重疼痛及大量血尿，影响健康者。④急性梗阻性无尿或少尿。⑤经长期施用非手术疗法无效者。对于输尿管结石，针刺和中药治疗效果都较好。在梗阻或感染较重的病例以及结石较大，用上法不能排出结石时，仍应考虑输尿管切开取石术。较小的膀胱结石，可试用中药化石及抗感染治疗。如结石较大，则应做耻骨上膀胱切开取石及造瘘。小儿肾结石多可经体外震波碎石处理;经内腔镜、经皮取石在小儿应用较受限。

四、梗阻性尿路疾病的症状

在所有的不明原因肾功能不全的病人都应考虑到梗阻性尿路疾病。病史可能会提示有良性前列腺增生或癌前病变或尿石形成的症状。

如提示有膀胱颈梗阻时(如耻骨上疼痛，膀胱可被扪及或老年男性不明原因的肾衰)，应先行膀胱插管。如果怀疑有尿道梗阻(如狭窄，瓣膜)，为进一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病变的严重性，应行膀胱尿道镜和膀胱尿道造影检查。

腹部超声是大多数病人首选的检查，因避免放射造影剂可能引起过敏和中毒的并发症。但是，如果在诊断中仅考虑到轻微标准(集合系统显影)，假阳性率可达25%。联合应用超声检查，腹部X线平片，必要时CT可诊断出>90%的梗阻性尿路疾病病人。

通过检测到患侧肾脏阻力系数增大(反映肾脏血管阻力增大)，多普勒超声检查通常可诊断单侧尿路梗阻。

在静脉尿路造影，放射性核素肾脏扫描或逆行造影检查技术前，应给予病人适当的利尿剂(如速尿0.5mg/kg静脉注射)进行利尿，以检查肾盂积水的程度和排空时间的相对延长。

静脉尿路造影能明确尿路梗阻的部位，可检测伴随的病变情况(如以前感染引起的肾盏变钝，乳头坏死)，假阳性率非常低。但静脉尿路造影操作麻烦且需放射造影剂。静脉尿路造影主要用于存在鹿角型结石或多发性肾囊肿或肾盂旁囊肿(超声和CT通常不能从肾盂积水中鉴别囊肿或结石时);当CT不能明确梗阻的水平时;怀疑急性尿路梗阻是由结石，脱落的乳头或血凝块引起时筛查尿路梗阻。急性梗阻性尿路疾病时可不扩张集合系统，但若存在机械性梗阻因素(如结石)，可定位。

顺行或逆行肾盂造影通常用于解除尿路梗阻，而不是用来诊断。但是，当病史强烈提示功能性或解剖学异常时，即使没有肾盂积水，排空时间延迟也可证实之。单脱水可延长排空时间。当肾盂造影检查显示一个肾脏无功能时，放射性核素扫描能查明肾脏灌注情况及明确功能性肾实质。

因背部或腰部疼痛检查发现有肾盂积水但没有尿路梗阻的证据时，可进行无创性利尿后的肾造影检查。如果肾图结果阴性或不明确但病人有症状，应进行灌注压流量检查，经皮插管进入扩张的肾盂，随后以10ml/min的速度向肾盂内注入液体。如果存在梗阻性尿路疾病，那么由于尿流的显著增加，在肾脏扫描时可使放射性同位素的清洗速率减慢，在静脉尿路造影中显示集合系统进一步扩张，或在灌注中肾盂的压力升高>22mmHg。

肾图或灌注检查引起的疼痛与病人起初的主诉相似，可解释为阳性结果。如果灌注检查阴性，那么疼痛可能不是肾脏引起的。两种检查的假阳性和假阴性结果均常见。