继发性白血病

一、继发性白血病的症状

1、一般特点

大约有70%的患者是继发于食用烷化剂或者放疗之后才具有白血病前期的一些症状及表现。而典型的白血病在初期阶段中所持续的1年时间内。患者们会出现疲劳和乏力等贫血方面的有关症状，偶尔皮肤还会出现淤斑和淤点，甚至是鼻出血等出血的症状，以及发热的症状，但那时没有太过明显的感染的象征。

2、骨髓衰竭

患者由白血病前期进入急性白血病期，常呈现典型的骨髓衰竭表现。临床表现为病情明显加重且进展迅速，治疗效果差，如不积极治疗，患者可短期死亡。

由于严重的骨髓衰竭，出现贫血、出血以及发热感染等症状，表现乏力、头晕、心慌、呼吸困难；皮肤淤点、淤斑、牙龈出血、口腔血泡、鼻出血，血尿、便血少见，严重者可因颅内出血迅速死亡；感染常见，可有低热或高热，部分患者可有明确的局部感染病灶，还有部分患者无明显感染部位，感染严重者，可出现感染性休克、败血症、脓毒血症等表现，是继发性白血病的常见死亡原因。仅5%患者有肝、脾、淋巴结肿大。

二、继发性白血病的治疗

不管是什么时候诊断t-MDS/AML，治疗的方法一直都是一个是非棘手的问题，尽管有很多新的细胞的生长因子和新的化疗药物会一起食用，但是治疗的结果仍然不会太理想。因此，总的来说，t-MDS/AML总体的治疗效果比预后较原发性MDS/AML要差。

Visai等报道根据患者的不同预后来选择治疗方案，可将继发性白血病的预后分为三型：

①疗效好组：M3型伴有t（8;21）或inv（16）染色体异常。

②疗效中等组：继发于ALL治疗和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂。

③疗效差组：伴5号或7号染色体异常和继发于MDS者。

针对不同的预后，提出治疗方案如下

①预后好组：采用单纯化疗。

②预后中等组：采用标准剂量/大剂量化疗+造血干细胞移植。

③预后差组：若年龄65岁，给予支持治疗，年龄65岁，采用标准剂量/大剂量化疗+支持治疗。

1.支持治疗

大对数的白血病患者在确诊的时候通常情况表现很差，身体的免疫能力和抵抗能力都相对比较薄弱，来回反复的细胞毒性药物治疗会对患者造成一定的危害，使患者的骨髓造血储备能力明显的下降，从而对下一步的化疗或者是放疗的耐受性明显的减低。所以对于一些老年白血病患者以及有显着的合并症的患者们，支持治疗也就成为了最主要的治疗方案了。

（1）成分输血

成分输血的目的是改善临床症状，贫血患者输注浓缩红细胞使其血红蛋白维持在80g/L以上。但反复输注浓缩红细胞可使体内铁负荷过重，甚至导致继发性血色病的发生，最终因器官功能衰竭死亡。因此，对此类患者应定期测定血清铁，运铁蛋白饱和度和铁蛋白含量。若铁负荷过多，应给予铁螯合剂治疗，加速体内铁的排泄，减轻对心、肝、胰等重要器官的损害。常用去铁胺（Deferomamine）治疗，1.5g/d，每周治疗5天，缓慢皮下注射，直至铁负荷降至正常停用。

此外，还可使用铁螯合剂口服。对于血小板持续减少，PLT20×109/L伴有出血的患者，给予浓缩血小板悬液输注，可有效止血，但长期输注后，易使患者体内产生抗血小板相关抗体，使输注的血小板迅速破坏，引起血小板无效输注。目前，建议输注来自单一供体的血小板浓缩物，因为前者比随机多供体的血小板浓缩物能明显降低同种免疫反应的发生率。

（2）预防感染

感染是继发性白血病患者常见并发症，也是致死的主要原因，因此，预防感染甚为重要。适当给予小剂量免疫球蛋白制剂是必要的，常用静脉免疫球蛋白针剂5～10g/d，用5～10天，尽量减少糖皮质激素的应用，不采用白细胞输注。若发生感染，则按急性白血病的抗感染策略进行治疗。

（3）叶酸

因继发性白血病常常出现巨幼细胞贫血的形态学特征，非叶酸缺乏，补充叶酸是无效的。可用叶酸试验性治疗，以鉴别是否有叶酸缺乏。剂量：10mg/次，3次/d，口服，无明显不良反应。

（4）维生素B6

有人试用大剂量的维生素B6，50～200mg/d，分次口服，结果证明部分患者仅有网织红细胞升高，输血次数减少，但对病态造血无影响。

2.诱导分化剂

（1）维A酸

①异维A酸（13-顺式维甲酸）

体外研究证明，13cisRA抑制急性早幼粒细胞白血病（APL）患者的白血病细胞增殖，诱导白血病细胞分化。该药在继发性白血病的初期临床治疗中结果令人鼓舞，但随机研究未能取得较好的反应率，认为该药疗效不肯定。剂量：2～4mg/（kg·d）或20～125mg/（m2·d），疗程1～11个月，通常口服至少3个月以上。不良反应有肝损害（ALT、AST增高，胆红素增高），口唇干裂，皮肤过度角化，口腔炎，血清三酰甘油增高等。不良反应与剂量有关，剂量在100mg/m2之内可减少不良反应。

②维A酸（全反式维甲酸）

维A酸（ATRA）是一种新的维生素A衍生物，对APL及HL-60细胞系有诱导分化作用，但对绝大多数继发性白血病无效。剂量：20～30mg/d，口服，至少用药3个月，疗程1～9个月。不良反应：口干，唇干，皮肤过度角化，关节酸痛，肌肉痛，ALT增加，胆红素升高，剂量过大可出现维A酸综合征。

（2）维生素D3及其衍生物

通过与细胞内的特异性维生素D3受体（VDR）结合，调节DNA复制和翻译，促进异常细胞分化。用骨化三醇（罗钙全）治疗t-MDS患者，未观察到临床反应。剂量：2g/d，口服，连用4～20周。

（3）小剂量阿糖胞苷（Ara-C）

LD-阿糖胞苷（Ara-C）的作用机制是细胞分化还是细胞毒作用尚有争议，目前认为两种作用兼而有之。对继发性白血病疗效仅有较低的反应率（10%～25%），中位反应持续时间短，通常在3～15个月。一项关于LD-阿糖胞苷（Ara-C）治疗的Meta分析显示，170名患者中27名（16%）获得CR，中位反应期10.5个月，但未能延长生存期。剂量：10～20mg/（m2·d），连用21天为一疗程，有效可继续用，也有主张在缓解后，每月维持4天，维持数月。不良反应：骨髓抑制，口腔黏膜炎。

（4）地西他滨（5-氮杂-2,脱氧胞苷）

地西他滨（DAC）能抑制DNA甲基转移酶，降低DNA甲基化，抑制集落生长，诱导异常细胞分化，体外实验证明该药是有细胞毒作用的，因此，可能同时导致异常克隆的产生。一项研究中43例MDS患者接受地西他滨（DAC）治疗，7例为t-MDS患者，总反应率为49%，CR率为12%，总体中位生存期为13.3个月。剂量：45mg/（m2·d），连用3天为1疗程，5～7周重复1疗程。不良反应：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功能损害。

（5）诱导分化剂联合应用

可使用的方案有：

①异维A酸（13cisRA）60mg（m2·d）+阿糖胞苷（Ara-C）5mg/（m2·d），每12h一次，皮下注射。

②异维A酸（13cisRA）1mg/（kg·d）+INF-α3×106。

U/d+维生素D31μg/d;③维A酸（ATRA）45mg/（m2·d），第1～12周+G-CSF5μg/（kg·d），第5～12周；④异维A酸（13cisRA）2mg/（m2·d）+维生素D30.75μg/d，连用21天+阿糖胞苷（Ara-C）10mg/m2每12小时1次，连用15天。

3.刺激骨髓造血药物

（1）雄激素

睾酮刺激红细胞生成的作用机制是驱使G0期的CFU-S进入增殖周期，加强了干细胞增殖与分化的作用，刺激红细胞生成素产生。以达那唑（Danazol）研究较多，剂量为600mg/d，分次口服，治疗时间至少在3个月以上，绝大多数病例显示无效。不良反应：肝功能损害。

（2）肾上腺皮质激素

文献报道用大剂量甲泼尼龙治疗t-MDS，1g/d，连用3天，结果无效，部分患者可诱发感染。

4.细胞因子

随着细胞生物学和分子生物学的进展。越来越多造血因子可通过基因工程的方法大批量生产并进入临床应用。从理论上讲，造血因子可加速骨髓中残存的正常祖细胞增殖分化，诱导MDS细胞分化使之转为正常的造血细胞，促进强烈化疗后患者造血功能的恢复，改善患者全血细胞减少，但治疗结果显示，三系细胞恢复罕见，且不能清除异常克隆。目前已应用的细胞因子有以下几种。

（1）红细胞生成素（EPO）

EPO体外试验可促进MDS患者红系祖细胞的增殖，呈剂量依赖性，在100U/ml最强。EPO水平低于500U/ml的患者若接受rhEPO治疗，将有10%～20%患者贫血改善；若联合G-CSF治疗，则大多数患者红细胞计数改善，但不影响无病生存期。剂量：50～100μg/kg，3～5次/周，至少用药12周以上。不良反应：水钠潴留，高血压等。

（2）粒/粒-单核细胞集落刺激因子（G-CSF/莫拉司亭（GM-CSF））

大部分继发性白血病患者CFU-GM减低，体外试验证明，G-CSF、莫拉司亭（GM-CSF）促进大多数继发性白血病患者的粒单祖细胞的增殖，促进中性粒细胞成熟，增强中性粒细胞功能，且能抑制恶性克隆增生，但有时可使原始细胞数量增加。剂量为120μg/（m2·d），皮下注射持续2周，间歇2周；也可从小剂量开始，0.1μg/（kg·d），皮下注射，每2周增加剂量1次，逐渐增至3μg/（kg·d），连用6～8周。不良反应为肌肉、关节疼痛和毛细血管漏出综合征，包括水肿、心包积液、胸腔积液等，少数有过敏现象，如颜面潮红、心动过速、呼吸困难、寒战，甚至晕厥，也有极少数出现骨髓纤维化。

（3）白细胞介素3（IL-3）

IL-3能刺激造血干细胞增殖，在不同程度上促进红系、粒单系、巨核系及淋巴系祖细胞增殖，尤其对巨核细胞有较大作用。剂量为250～500g/（m2·d），皮下注射，15天为1疗程。不良反应：发热，头痛，骨痛及颈项疼痛等。

（4）干扰素（IFN）

干扰素α和干扰素γ均试用于继发性白血病，目前没有观察到明显的作用，理论讲干扰素可刺激原始粒细胞的成熟及向单核细胞分化，使细胞内癌基因c-myc表达下降，逆转细胞的恶性表型。剂量为（2～5）×106U/（m2·d）至少应用6个月以上，最好长期用药。不良反应为发热、流感样症状、血小板减少等。

　5.联合化疗

文献报道强烈联合化疗治疗继发性白血病比LD-阿糖胞苷（Ara-C）和5-Aza有更高的CR率，644例患者采用标准的诱导化疗方案，182例（28%）达到CR。在一系列小样本研究中，已取得了30%～70%CR率。在诱导缓解阶段，这些方案伴随着明显化疗不良反应的发生和15%～30%的死亡率。年轻的患者和预后好的患者有较高的CR率和较长的持续CR时间。

Kantrjian报道63例MDS采用不同强烈化疗方案，其CR率为64%，诱导缓解期死亡率为19%，中位CR时间为10个月，2年的无病生存率为25%，其中有13例为t-MDS，其CR率低于原发性MDS（31%对68%），而且5和7号染色体异常的患者对化疗反应性差。

继发性白血病化疗的结果取决于原发的肿瘤、预先存在MDS、染色体异常、年龄和机体状态。许多报道显示大剂量阿糖胞苷（Ara-C）（HD-阿糖胞苷（Ara-C））有高的CR率，但持续缓解期短。

6.造血干细胞移植（HSCT）

异基因骨髓移植（Allo-BMT）是继发性白血病患者获得长期存活的惟一希望。文献报道，患者年龄60岁，有HLA配型相合的供体可考虑Allo-BMT，年轻患者可考虑无关供体异基骨髓移植和单倍体亲缘间骨髓移植。资料显示，它们治疗效果与原发性MDS/AML无差异。相反，另一组资料比较了原发性MDS/AML与继发性白血病的Allo-HSCF移植后5年DFS为34.5%和7.8%，复发率24%和43%，无复发相关死亡率（NRM）为41.9%和49%，认为继发性白血病的结果比原发性MDS/AML差，其主要原因是：NRM。

最近，罗马会议上报道89例患者接受HSCT移植，81例患者死亡，28例死于复发，18例死于感染，17例死于器官功能衰竭，7例死于GVHD，4例死于中枢神经系统出血，4例原因不明，3例死于继发性肿瘤，Kaplan-meier复发率在3.1年达28.6%，Kaplan-meier生存率在6.4年处于平台期达12%。自体骨髓移植（ABMT）应用仍存在着体外净化和移植后复发率较高的问题。自体外周血干细胞移植（APB-SCT）发展较快，将骨髓中造血干细胞动员到外周血中，以采集到足够数量的外周血造血干细胞（PBSC），以保证移植后造血恢复。

三、继发性白血病的检查

1、血象

（1）白血病前期

继发性白血病的前期会突然出现一个表现，那就是三系无效造血，所有的血细胞都会减少。

大多数患者表现红细胞生成减少，血红蛋白（Hb）和红细胞（RBC）计数下降，MCV增加，网织红细胞计数降低，外周血出现椭圆形巨红细胞和有核红细胞，此为继发性白血病最早的血液学变化。

MCV增高与霍奇金病（HD）高危发生继发性白血病相关，MCV增高组比对照组发生继发性白血病早3～4年。75%患者有轻度的中性粒细胞减少，可有胞质颗粒减少和假Pelger-Hǔet异常，可有单核细胞增多，嗜碱粒细胞增多。60%患者有血小板减少，可见无颗粒血小板、巨大血小板。

（2）急性白血病期

在急性白血病期的时候，机体中的红细胞、网织红细胞以及血红蛋白的数量会逐渐下降，但是白细胞的数量有明显的增高，正常或者降低。因此可以看见中性粒细胞会不断减少，外周血也可以看到原始粒细胞、原始单核细胞、幼稚粒细胞以及幼稚单核细胞，血小板呈现减少的趋势及血小板危象。

　2、骨髓象

（1）白血病前期

该期的骨髓形态学的特征之一是三系细胞异常增生，以红系增生更为明显。

其次，难以用FAB分型来诊断t-MDS，若以FAB分型对t-MDS进行标准分型，诊断为RAEB的患者明显高于原发性MDS。

1/3～1/2的患者骨髓增生明显或极度活跃，1/3的患者为增生减低，少数患者的骨髓增生程度正常；红系异常增生包括红细胞巨幼样变，环形铁粒幼细胞数量增加，偶可见环形铁粒幼细胞为主，原始红细胞数量增加，出现核出芽、核碎裂和双核红细胞，胞质染色不均匀，多嗜性或点彩红细胞、豪-周小体易见；粒细胞系可见胞质颗粒增多、过少或无，核分叶过少或过多或不分叶出现Pelger-Hǔet样异常，幼稚粒细胞比例增加；巨核细胞系可见小巨核细胞，巨核细胞颗粒减少，幼稚巨核细胞数量可增加。在此期可出现不同程度的骨髓纤维化。

（2）急性白血病期

骨髓增生的程度和t-MDS一样，三系细胞会出现比较明显的病态造血，原始细胞增多超过30%，Auer体积变小是很少见的，原始粒细胞数量增多，为M1、M2，经常由烷化剂所致。

原始单核细胞增多，为M4、M5，常由拓扑异构酶Ⅱ抑制剂所致，前者发生率多于后者。

t-AML常很难利用FAB分型标准分型，常有两种或两种以上的形态学改变。t-ALL、t-CML、t-APL骨髓象同原发性白血病改变。

3、细胞化学

（1）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）NAP阳性率减低，积分降低。

（2）过氧化物酶（POX）t-AML患者该酶阳性率减低，继发性白血病为10%，原发白血病可达100%。

（3）氯醋酸AS-D萘酚酯酶20%t-AML的患者该酶阳性，阳性率低于原发性AML，后者达47%。

4、染色体检查

通过染色体G带染色及姐妹染色体交换等技术可检测到。76%～90%继发性白血病患者原始细胞存在克隆性染色体异常，而原发性AML仅有48%～66%，原发性MDS为38%～60%。继发性白血病的复合染色体异常为75%，高于原发性AML（45%）和MDS（25%）。49%的继发性白血病患者有异常核型（AA），36%的患者为正常核型与异常核型嵌合体（AN），15%的患者为正常核型（NN）。

在染色体数目异常中，常为亚二倍体染色体，超二倍体少见，而原发性AML多为二倍体或超二倍体，烷化剂使用后的继发性白血病多出现复合染色体异常，最常见为-5/5q-，-7/7q-，继发于拓扑异构酶Ⅱ抑制剂的继发性白血病最易累及11q23或2lq22，致染色体易位。

5、分子生物学检查

染色体易位实质是形成特定的融合基因，多累及核结合因子（CBF）、HOX家族成员、ETS家族成员和其他转录调节因子，其结果出现新转录因子或转录因子受体，导致异常的分化、增殖和凋亡。

　6、原始细胞的体外培养

继发性白血病患者的原始细胞培养示CFU-GM集落生成减少或不生成，而集簇数目增多，与原发性白血病患者相似，认为白血病前期的髓系集落形成率降低具有诊断和预后意义，但对临床治疗价值有限。

继发性白血病可出现出血、感染、肝脾肿大等。应选择性的做X线、CT、B超，心电图、血生化、血培养、痰培养等检查。

四、继发性白血病的护理

强烈化疗和放疗延长了ALL、淋巴瘤、骨髓瘤、睾丸癌、卵巢癌的生存期，辅助化疗经常用于近期诊断的仅有腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者和其他对化疗敏感的肿瘤患者的术前和术后治疗。在这些患者中，大剂量化疗或放疗后给予造血干细胞支持治疗的应用越来越多，治疗后生存期延长，因而，继发性白血病的发生率可能会相应地增加。

这些治疗虽然明显改善了肿瘤患者的生存率和生活质量，但对继发性白血病发生的危险性估计应成为制定总体治疗方案的一部分，对有致白血病作用的治疗方案应予充分的考虑。

当治疗某一疾病时，若疗效相当，致白血病弱的药物应取代烷化剂；当患者原发病复发的风险较低时，辅助性化疗的选择应慎重，尽量不用烷化剂类药物。有几种在儿童期已出现基因突变易于发展为继发性白血病的疾病，如唐氏综合征、先天性免疫缺陷综合征、范科尼贫血和神经纤维母细胞瘤，烷化剂、亚硝脲类烷化剂、鬼臼毒素类药物不能应用，应选用抗代谢药物。烷化剂在真性红细胞增多症的使用应慎重，最好应用羟基脲。治疗HD时，ABVD更优于MOPP，环磷酰胺比其他烷化剂有更小的致白血病性。