小肠细菌过度生长

一、小肠细菌的症状表现

临床表现因病因不同有很大差异，一般包括吸收不良和原发疾病两方面的症状。轻者仅有轻度腹泻轻度贫血和体重减轻。严重者常有水泻、脂肪泻、腹胀、贫血、消瘦。脂肪吸收不良严重者可能发生软骨病、夜盲甚至低钙性抽搐。维生素K缺乏可出现皮肤黏膜出血。

贫血多由于维生素B12缺乏，属大细胞贫血，有时因肠襻内潴留而致溃疡时，可因失血出现小细胞贫血或混合性贫血。

低蛋白血症常见，可出现营养不良性水肿。

原发疾病如手术形成的盲襻或小肠狭窄者，有腹部不适、腹胀、腹泻并伴有腹泻前脐部痉挛性疼痛和贫血。在盲襻形成和细菌过度生长之间，一般有一较长的间隔期，短则数月，长则数年。有时原发疾病甚至掩盖了细菌过度生长症状。如小肠克罗恩病引起的肠狭窄或瘘管，硬皮病或假性肠梗阻引起的肠运动减弱。有些原发病引起的吸收不良和细菌过度生长引起的吸收不良很难鉴别，如克罗恩病、放射性肠炎、短肠综合征、淋巴瘤等。空肠憩室以老年人多见，憩室到细菌过度生长时有多年的间隔期。开始常无症状，以后才出现脂肪泻和贫血。

二、小肠细菌的治疗方法

1.消除病因小肠憩室或手术后的盲襻、肠瘘、狭窄等结构异常原则上可进行手术纠正，但对某些患者（如多发性憩室、硬皮病）是不实际的。因此，应严格掌握手术指征，术中尽量避免上述情况的产生，合理建立循环襻的大小、多少。理论上，应用促动力药有可能清除过度生长的细菌，但对盲襻、多发憩室等解剖异常者能否奏效，同时能否加重原发病的吸收不良（如短肠综合征）有待探讨。

2.抗菌药物治疗从理论上讲，对抗菌药物的选择应根据小肠肠腔中细菌的敏感性而定，但通常由于存在许多不同细菌种类并有非常不同的敏感性，故在此种情况下选择是非常困难的。一般来说，应该遵循以下原则：尽量选用敏感性高，不良反应小，同时对厌氧菌、需氧菌均有效的抗菌药物；对厌氧菌无效的抗菌药物不宜选用，如青霉素、氨苄西林，口服氨基糖甙类、卡那霉素、新霉素等。用药前先尽可能明确诊断，而避免采取经验性治疗。

（1）四环素：开始剂量250mg，4次/d，口服。如有效，腹泻好转，脂肪和维生素B12的吸收在1周内改善。但目前已有60%的患者用四环素治疗无效。

（2）阿莫西林/克拉维酸钾（安美汀）：每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厌氧菌群，纠正吸收不良，每次1～2片，4次/d。

（3）头孢拉啶250mg，4次/d。

（4）氯霉素50mg/（kg·d）体重，分4次口服，在上述药物无效时常显示很好的疗效。

（5）甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。

多数病人在1个疗程（7～10天）后效果显着。对症状迅速复发者，采用周期治疗，即每月治疗1周，持续1～2个月，也能获满意效果，但要注意药物的不良反应。

3.支持治疗即使细菌过度生长得到满意控制，营养支持疗法也是必要的，脂肪泻患者可减少食物中脂肪或用中链三酰甘油代部分脂肪。维生素B12、维生素K以及钙等也应适当补充。

三、小肠细菌的用药治疗

1.消除病因小肠憩室或手术后的盲襻、肠瘘、狭窄等结构异常原则上可进行手术纠正，但对某些患者（如多发性憩室、硬皮病）是不实际的。因此，应严格掌握手术指征，术中尽量避免上述情况的产生，合理建立循环襻的大小、多少。理论上，应用促动力药有可能清除过度生长的细菌，但对盲襻、多发憩室等解剖异常者能否奏效，同时能否加重原发病的吸收不良（如短肠综合征）有待探讨。

2.抗菌药物治疗从理论上讲，对抗菌药物的选择应根据小肠肠腔中细菌的敏感性而定，但通常由于存在许多不同细菌种类并有非常不同的敏感性，故在此种情况下选择是非常困难的。一般来说，应该遵循以下原则：尽量选用敏感性高，不良反应小，同时对厌氧菌、需氧菌均有效的抗菌药物；对厌氧菌无效的抗菌药物不宜选用，如青霉素、氨苄西林，口服氨基糖甙类、卡那霉素、新霉素等。用药前先尽可能明确诊断，而避免采取经验性治疗。

（1）四环素：开始剂量250mg，4次/d，口服。如有效，腹泻好转，脂肪和维生素B12的吸收在1周内改善。但目前已有60%的患者用四环素治疗无效。

（2）阿莫西林/克拉维酸钾（安美汀）：每片含阿莫西林250mg及克拉维酸125mg，能有效地抑制需氧菌和厌氧菌群，纠正吸收不良，每次1～2片，4次/d。

（3）头孢拉啶250mg，4次/d。

（4）氯霉素50mg/（kg·d）体重，分4次口服，在上述药物无效时常显示很好的疗效。

（5）甲硝唑200mg，3次/d。替硝唑0.1g，3次/d。

多数病人在1个疗程（7～10天）后效果显着。对症状迅速复发者，采用周期治疗，即每月治疗1周，持续1～2个月，也能获满意效果，但要注意药物的不良反应。

四、小肠细菌的病情原因

正常情况下，胃和上段小肠只含少量细菌，这是因为胃酸和小肠的推进运动能抑制和清除细菌。任何导致胃酸过低或引起肠运动减慢或中断因素均可导致小肠内细菌过度增长。

1.胃内细菌增生低酸或无酸、胃黏膜萎缩、胃术后运动或解剖异常（如胃大部切除术后残胃）中几乎无含壁细胞的胃底腺而致无酸。此外，Sachs研究证明奥美拉唑可抑制壁细胞内H-K-ATP酶，使之失活。这种质子泵抑制药与酶的结合为非可逆性，直到细胞内新酶合成并被运送到顶膜，酶活性才恢复，这一更新过程需48h，故服用1次奥美拉唑可致持续48h低酸。

2.小肠淤积

（1）解剖原因：BillrothⅡ手术或胃切除的输入袢、十二指肠空肠憩室、手术所致盲襻、再循环襻手术、肠狭窄、粘连、炎症和淋巴瘤所致梗阻。

（2）小肠运动障碍：硬皮病、特发性小肠假性梗阻、移行性复合运动缺如或障碍、糖尿病自主神经病等。

（3）肠异常通道：胃-结肠或空肠-结肠瘘、回盲瓣切除。

3.其他慢性胰腺炎、免疫缺陷综合征。

疾病诊断

1.抗生素引起的菌群失调。

2.胃窦切除后促胃液素（胃泌素）缺乏。

3.次全或全胃切除后内因子缺乏。

4.短肠综合征。

5.原发性小肠吸收不良综合征。

任何缓慢发生的腹泻、脂肪泻、体重减轻、大细胞性贫血患者，尤其是老年人或有腹部手术史的患者在鉴别诊断时要考虑小肠细菌过度生长。