三尖瓣

一、三尖瓣关闭不全的症状

患者表现为易疲乏，可有劳力性心悸、气促，右季肋区和右上腹胀痛，皮下水肿，持续腹水。食欲不振、恶心、嗳气及口区吐，部分患者可有轻度黄疸。有时可有颈、头部静脉搏动感觉。

主要体征为胸骨左下缘全收缩期杂音，吸气及压迫肝脏后杂音可增强；但如衰竭的右心室不能增加心搏量杂音难以增强。仅在流量很大时，有第三心音及三尖瓣区低调舒张中期杂音。颈静脉脉波图v波（叉称回流波，为右心室收缩时，血液回流到右房大静脉所致）增大；可扪及肝脏搏动。瓣膜脱垂时，在三尖瓣区可闻及非喷射性喀喇音。其淤血体征与右心衰竭相同。严重关闭不全时在胸骨左缘的第三心音之后偶可闻及一短促的舒张期隆隆样杂音。

临床类型

根据发病原因为功能性三尖瓣关闭不全和器质性三尖瓣关闭不全。

1.功能性三尖瓣关闭不全多为二尖瓣病变引起的肺动脉高压、右心功能衰竭及继发于左心病变的舒张期右心容量增加。该因素导致右心扩大，三尖瓣环在后瓣和前瓣的附着部扩张，使三尖瓣缘结合点移位及异常，影响三尖瓣环周围结构收缩期功能异常，三尖瓣环舒张期延长，产生三尖瓣关闭不全。发病率相当高，常继发于原发性肺动脉高压、二尖瓣病变、肺动脉瓣或漏斗部狭窄、右心室心肌梗塞等。

2.器质性三尖瓣关闭不全先天性异常如Ebstein畸形及共同房室通道，也可为后天性病变如风湿性炎症、冠状动脉病变致三尖瓣乳头肌功能不全、外伤及感染性心内膜炎等。

二、三尖瓣关闭不全的诊断

（一）病史采集要点

1.症状出现的时间，是否随病程的演进而变化。

2.有无呼吸困难，如有呼吸困难，则呼吸困难的程度如何，由轻到重可分为劳力性呼吸困难、静止性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。

3.有无咳嗽、咳痰和咯血，咳出物的性质、颜色、量如何。

4.有无心悸、胸痛、头昏、倦乏、咽下困难、声音嘶哑等其他症状及体循环栓塞的相关症状。

5.有无心绞痛，发作时间，持续时间，药物是否可以缓解。

6.有无黄疸、腹胀、下肢浮肿等右心衰症状。

7.有无紫绀。

8.症状的出现有无诱因。

9.有无发热、关节痛等风湿热病史。

10.有无活动受限及其程度如何，如一口气能上几层楼，夜间能否平卧。

（二）体格检查要点

1.一般情况：发育、营养、体重、精神、脉搏和心率。

2.局部检查

视诊：有无胸廓畸形，心尖搏动的位置。

触诊：心前区有无抬举性搏动，有无震颤。

叩诊：心界有无扩大。

三、三尖瓣关闭不全的治疗

（一）治疗原则

单纯三尖瓣关闭不全而无肺动脉高压，如继发于感染性心内膜炎或创伤者，一般不需要手术治疗。积极治疗其他原因引起的心力衰竭，可改善功能性三尖瓣反流的严重程度。二尖瓣病变伴肺动脉高压及右心室显著扩大时，纠正二尖瓣异常，降低肺动脉压力后，三尖瓣关闭不全可逐渐减轻或消失而不必特别处理；病情严重的器质性三尖瓣病变者，尤其是风湿性而无严重肺动脉高压者，可施行瓣环成形术或人工心脏瓣膜置换术。

（二）术前准备

1.积极强心、利尿，控制右心衰。

2.术前应用药物控制心律失常。

3.长期肝瘀血，肝功能异常及凝血因子缺乏者，术前应用维生素K治疗。

4.明确三尖瓣发育情况，拟定手术方案，确定房化右室占解剖右室比率，估测术后心功能。

（三）治疗方案

（1）有风湿活动时或并发感染时，应及时抗风湿治疗及应用抗生素。

（2）出现心衰时，应用扩血管药、利尿剂、强心药及对症支持等综合治疗。

（3）补充电解质、维生素、人血白蛋白。

四、三尖瓣关闭不全的病因及检查

三尖瓣关闭不全的病因

三尖瓣关闭不全引起右侧心脏的病理生理变化与二尖瓣关闭不全对左侧心脏的影响相似，但代偿期较长；病情若逐渐进展，最终可导致右心室和右心房肥大，右心室衰竭。显著肺动脉高压引起者，病情发展较快。三尖瓣反流通常继发于肺动脉压增高或右室流出道梗阻引起的右心室扩张合并右心室压力增高。较罕见的病因是右侧感染性心内膜炎和右室梗死引起右室乳头肌功能不全。

三尖瓣关闭不全的检查

1、X线检查可见右心室、右心房增大。右房压升高者，可见奇静脉扩张和胸腔积液；有腹水者，横膈上抬。透视时可看到右房收缩期搏动。

2、心电图检查可示右室肥厚劳损，右房肥大；并常有右束支传导阻滞。

3、超声心动图检查可见右心室、右心房增大，上下腔静脉增宽及搏动；连枷样三尖瓣。二维超声心动图声学造影可证实反流，多普勒超声检查可判断反流程度和肺动脉高压。