小儿急性偏瘫

一、小儿急性偏瘫治疗方法

急性期的治疗主要是对症和支持疗法。治疗原则是增加脑血流灌注、防止病情进展及治疗病因。

1.对症和支持治疗

（1）支持治疗首先要注意全身情况，稳定生命体征，防止高热，支持血压，纠正代谢紊乱，维持血糖于正常水平，改善血循环，必要时用低分子右旋糖酐等扩容。（2）脑水肿治疗多在发病后24小时明显，有严重脑水肿或颅内压增高者，可用甘露醇、地塞米松等脱水剂或利尿药。（3）止惊有严重惊厥发作者，应注射*或*等药物以控制惊厥，必要时继续口服维持量以防惊厥复发。（4）病因治疗应尽一切可能寻找病因，并及早进行特异治疗，以防止脑缺血的加重并预防以后的复发。（5）其他对症治疗有脑膜炎者，应及早用抗生素；有外伤性颅内血肿、脑瘤、脑血管畸形者，应请外科会诊；代谢异常引起的脑血栓形成，应纠正代谢紊乱；有心脏、血液、自身免疫性疾病者，应采取相应措施。

2.抗凝剂的应用

要注意选择适应证，不宜用于有出血倾向、颅内出血、血小板减少的患儿；主要是应用于血栓形成过程正在继续发展的病例、有多发性血管梗死的病例以及有梗死复发的可能时。

（1）其他的抗凝药物其他的抗凝药物有肝素等，也宜慎用。（2）低分子量肝素在小儿应用渐广，可用于小儿缺血性脑梗死的早期。低分子量肝素较安全，应用方便，适用于小儿脑动脉梗死、夹层动脉瘤、凝血病、高凝状态等，对于有肾功能障碍者慎用。注射肝素后，应取血检测抗第X因子α的浓度，以保安全。

3.血管扩张药的应用

尚有不同看法。因其疗效不肯定，现多不主张在急性期应用，认为应在发病3周后，当脑血管自动调节功能恢复时，才慎重使用。血管扩张药物可选用一些活血化淤中药，或用*。有研究认为，用右旋糖酐作为扩容剂以稀释血液，增加脑血流量可以减少后遗症。

4.保护脑功能

（1）钙离子通道阻滞药在急性偏瘫起病12小时内应用时，认为可扩张脑血管、增加脑血流、保护脑细胞。（2）谷氨酸拮抗剂也可以减少缺血性脑损伤。（3）脑保护剂的药物此外，还有多种称为脑保护剂的药物，认为可以减少脑组织损伤，例如兴奋性神经递质受体阻断剂、抑制性神经递质促进剂、脑代谢抑制剂、氧化氮拮抗剂等，其效果尚待进一步研究。（4）脑细胞活化剂此外，也有的研究者推荐脑细胞活化剂。

5.恢复期

小儿急性偏瘫的恢复期，宜做按摩、理疗、体疗、运动功能锻炼等康复治疗，病情稳定即应开始，以尽量发挥代偿潜力。瘫痪严重者，应每天做各关节的被动活动，功能锻炼。可辅以针灸。应给以心理支持和行为治疗，鼓励患儿主动参加治疗，注意生活技能的锻炼。有失语者宜进行语言训练。康复治疗要保证那些在日常生活中特别需要的活动，以及对于以后学习和工作有影响的活动。在康复治疗的过程中，患儿家长也应参加。对于有先天性、遗传性病因的患儿应进行遗传咨询。

二、婴儿偏瘫型脑瘫症状

1、患脑瘫的孩子与正常孩子相比有许多不一样的地方：比如出生后哺乳时不会吸吮、吸吮无力或拒乳，或表现为吸吮后疲劳无力，因而小儿多发生营养不良，体重不增加或增加缓慢。哭声微弱：小儿出生后十分安静，哭声微弱或持续哭闹。小儿出生后不动，整个身体呈无力状态。全身松软，肌肉松弛。或是全身发硬，肌张力增强，好打挺，经常从襁褓中窜出去，头背屈呈对称性，有时头偏向一侧，双下肢硬性伸展。

2、而在孩子稍微大些，也就是1到3个月左右的时候，则出现小儿双手拇指内收，手紧握拳或上肢内收、内旋。不注意看人，不凝视。而正常的孩子在这个时候已经能很认真的看着周围的事物，尤其是在旁边有人逗弄的时，还能发出咯咯的笑声。同时颈不能竖直，头左右摇动。俯卧位不能抬头。而正常小孩在40天左右已经能抬头了。肌张力低下，全身发硬，躯干硬性伸展或全身发软，非对称性姿势。

3、如果在较小的时候家长没有发现异常情况或是小孩表现不明显，那到了4、5个月的时候，患脑瘫的孩子会出现目光不追着大人走，不注意看人，眼球转动不灵活。表情呆板，逗时无反应。还不会翻身，俯卧位抬头小于九十度。身体逐渐变硬，有轻度角弓反张或下肢交叉。坐位呈全前倾或后倾。手不灵活，不伸手抓物或用一只手抓物。当小儿到了6、7个月的时候，则会出现没有手、口、眼协调的姿势。手抓物很快松开。头背屈，肩后伸，下肢有交叉表现。肌张力增强，上肢有时内旋，手握拳。原始反射残存等表现。

三、小儿急性偏瘫常见检查

常见检查：EEG、颅脑MRI检查、颅脑超声检查、颅脑CT检查

根据年龄、临床表现、病史、体检，选择损伤小而获益多的方法。

1、脑脊液检查在特发性小儿急性偏瘫一般不做腰穿，因脑脊液没有特异改变，除非确认有脑膜炎或蛛网膜下腔出血时才检查脑脊液。

2、血液学检查全血计数、血气、血沉、凝血酶原时间、纤维蛋白原等，必要时血红蛋白电泳。疑有高凝状态时，检查蛋白C、S、抗凝血酶Ⅲ有无缺乏。

3、代谢病检查可根据各例特点检查血电解质、血或尿中氨基酸、乳酸、尿糖、有机酸、血脂、尿素、肝功能等。

4、其他疑有自身免疫病时，测狼疮抗体、抗磷脂抗体等。

5、神经电生理检查伴有惊厥时脑电图可见痫样放电。

6、神经影像学检查可显示血管病变部位、范围和性质。应明确区分梗死和出血。颅脑CT可见缺血区呈低密度灶，出血区为高密度影。CT检查在早期有脑梗死和脑水肿时，可见偏瘫对侧大脑半球的病变部位有不均匀的低密度区，严重者可见中线移位。约1周后，低密度区变为均匀，边缘较前清楚，符合某一动脉的分布区。多发性梗死常提示有栓塞，或有较广泛的血管炎。偏瘫持续长期以后，CT可见对侧大脑半球萎缩。CT也可看出颅内动静脉畸形的钙化灶。CT的缺点是不能在起病后关键的几小时内显示病变，而是在12～24h后开始显示缺血灶，5～7天最清楚。MRI的分辨力高，早在梗死后6～12h即可见缺血改变（T2相为信号增强，T1相信号减低），亦可显示基底节、脑干、后颅凹病变。新型MRI，如灌注成像，可显示小血管病变及脑局部血流动态变化；弥散加权成像可在起病数分钟内即可显示脑缺血。磁共振血管成像（MRA）可显示血流，可清楚辨认大血管狭窄或闭塞，可显示脑动脉瘤和畸形，但对小血管或血管炎显示不充分。磁共振波谱（MRS）可测特异生化值以评估局灶性脑缺血部位的代谢异常，系列检查可测知梗死进展情况、神经元脱失和髓鞘崩解情况。常规脑血管造影仍是小儿脑梗死的重要检查手段，特别有助于发现能够治疗的脑血管异常，如血管炎（管腔粗细不匀、串珠样狭窄）、夹层动脉瘤（双血管腔）、侧支循环形成（烟雾病等）。SPECT和PET检查可发现血流灌注和代谢改变，有助于诊断和随访。脑超声检查适用于婴儿，特别是测查脑实质和脑室内出血，但对蛛网膜下腔出血的检查不满意。经颅多普勒超声可测颅底动脉情况，系列检查可测知动脉血流变化。

7、心脏检查疑有心源性栓子或血栓者，可查心超声、多普勒、心电图等。

四、小儿急性偏瘫如何鉴别

小儿急性偏瘫原因众多，应根据病史，体征，惊厥发作特点，颅内压增高，心血管征候，脑电图及影像学检查以及其他辅助检查来确定病因，首先应考虑有无可用特异疗法治疗的疾病，以便及早正确处理，如细菌性脑膜炎，脓肿，肿瘤，硬膜外或硬膜下血肿，脑内血肿等，如果脑梗死症状伴心肾血管病，脑病，复发倾向和免疫炎症标记时，应考虑自身免疫性脑血管炎，如有外伤史，头颈疼痛，瞳孔霍纳症，可考虑颈动脉夹层动脉瘤，有偏瘫复发，进行性认知障碍，应除外烟雾病，有发热，全脑症状，脑膜刺激征时，应考虑细菌性或病毒性感染，部分性癫痫发作后的Todd麻痹虽持续短暂，也应与小儿急性偏瘫鉴别，遗传代谢病所致急性脑梗死可由家族史，各项生化检查而得到诊断，水痘病毒感染后可出现晚发性脑卒中，HIV感染的首发症状可能表现为脑卒中。

交替性偏瘫是左右侧偏瘫交替发生，常提示有弥漫性血管病，如烟雾病，血管炎等，也见于偏瘫型偏头痛，偏瘫型癫痫发作，脑脱髓鞘病等，偏瘫型偏头痛发作时，脑血流量有局部减低，可能有一过性血管痉挛，惊厥发作伴偏瘫有两种不同的情况，一是在癫痫发作后抽动的肢体出现短暂的瘫痪，此时相应的局部脑血流灌注减低，经数分钟至数天则完全恢复，称为Todd麻痹，另一种情况的性质尚有争论，有人认为是“偏瘫性癫痫发作”，发作时脑电图显示对侧大脑半球有棘慢波，以SPECT检查该区的脑血流量有增加，CT检查正常，故认为偏瘫是癫痫发作的表现，此外，有一种特发性小儿交替性偏瘫，原因不明，散发性或遗传性，有的与偏头痛有关，起病于婴儿期，有反复的偏瘫发作，左右侧交替出现，病程多为慢性进行性，但有的病例可于数年后自然缓解，特发性生活替性偏瘫除了偏瘫以外，还可有肌张力不全，舞蹈手足徐动，共济失调，眼震，自主神经症状，癫痫发作等症状，也可有智力发育迟缓，用钙通道阻滞药（氟桂利嗪）治疗有一定效果。