小儿房室传导阻滞

一、小儿房室传导阻滞的临床表现

1.一度房室传导阻滞

所有激动均可下传但传导速度异常延迟。第一度房室传导阻滞只有房室传导时间延长，心电图呈P-R间期延长。患儿无自觉症状，听诊可有心尖部第1心音减低。

2.二度房室传导阻滞

(1)Ⅰ型亦称文氏现象，即P-R间期逐次延长，最后心房激动完全受阻，P波之后无QRS波，引起心室漏搏。在Ⅰ型周期中至少要有三个P波或3:2之比。心室漏搏后的第1个P-R间期缩短，呈周期改变。此型阻滞多在房室交界区，预后较好。

(2)Ⅱ型系指一部分心房激动传导到心室，而另一部分激动受阻于房室之间，因而发生心室漏搏现象，房室比率大多为3∶1或2∶1，P-R间期固定不变。此型阻滞多在希氏束或以下，预后差，可能发展为完全性房室传导阻滞。患儿可无自觉症状，心率缓慢时，可有头晕、乏力，劳动时气短等症状，听诊时在几次心搏后有一间歇。

3.三度房室传导阻滞

(1)病史先天性完全性房室传导阻滞者的胎心或出生时心率缓慢。患儿母亲血清抗SS-A或抗SS-B抗体阳性。后天性病例有原发病史。

(2)临床表现一部分小儿可耐受30～50次/分的心室率而无症状，但部分患儿可出现不同症状，包括疲倦乏力、眩晕、心绞痛、心力衰竭，心室率极慢者可致脑缺血，从而出现意识丧失，甚至抽搐等阿-斯(Adams-Stokes)综合征表现，严重者可致猝死。若合并室性心律失常，患者可感到心悸不适。

(3)心电图检查有以下特点①P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P波与QRS波无固定关系。②心房率较心室率快。③心室节律为交界性或室性自身心律。交界性频率：初生～3岁50～80次/分，3岁以上40～60次/分;室性频率：初生～3岁40～50次/分，3岁以上30～40次/分。④QRS波交界性心律为正常图型，室性心律则增宽，呈左或右束支阻滞型。⑤Q-T间期可延长，并易发生室性心动过速，提示预后不良。

二、小儿房室传导阻滞的检查

1.心电图检查

(1)P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律，P波与QRS波无固定关系。

(2)心房率较心室率快。

(3)心室节律为交接性或室性自身心律。

(4)QRS波交接性心律为正常图形，室性心律则增宽，呈左或右束支阻滞型。

(5)Q-T间期可延长，并易发生室性心动过速，提示预后不良。

2.24小时动态心电图

观察心室率缓慢的程度及是否并发室性期前收缩、室性心动过速等严重心律失常。

3.运动心电图

观察患儿运动耐力，运动后心室率增快程度及是否诱发室性心律失常。如运动后心室率增加10次/分钟以上，提示阻滞部位在希氏束以上。

4.希氏束电图

确定阻滞部位，在房室交接区、希氏束或希氏束以下。

5.超声心动图

先天性完全性房室传导阻滞进行胎儿超声心动图检查，观察房室收缩的关系，加以确诊。可于生前确诊。

三、小儿房室传导阻滞的鉴别诊断

1.2∶1或3∶1房室传导阻滞可为第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞

不易区别，应加描长条心电图，如发现房室传导比率改变，P-R间期不恒定，则可能为Ⅰ型;一般认为第二度2∶1房室传导阻滞若P-R间期延长和不伴有束支阻滞型QRS波，即窄QRS波常为Ⅰ型，若P-R间期正常，伴束支阻滞型QRS波，则为Ⅱ型。

2.第二度窦房传导阻滞

间歇中无QRS波，也无P波，而第二度房室传导阻滞时P波按规律出现，P波后无QRS波。

3.未下传的房性期前收缩二联律

每一个房性期前收缩的P波都埋没于T波之中，当它的激动传至房室结时，该处尚处于绝对不应期，因而房性期前收缩被干扰而不能下传至心室，形成了未下传的早搏。应与第二度2∶1房室传导阻滞相鉴别，前者可见提前发生的异位P′波，异位P′波多发生于前一T波之降支，需仔细观察T波改变，后者可见规律出现的窦性P波。

4.窦性心动过缓

是窦房结自律性降低所致的窦性心律失常，其频率在60次/分以下。应与第二度2∶1房室传导阻滞相鉴别，有时未下传的P波与T波相重或P波很小，应仔细检查P波存在。

5.房性心动过速

房率过快超过250次/分以上可发生第二度2∶1房室干扰，此为功能性阻滞。

四、小儿房室传导阻滞的治疗

1.定期随访

心室率在60次/分以上者不需治疗，应定期随访。

2.药物

心室率较慢可用下列药物提高心率：阿托品、*、异丙肾上腺素等。

3.合并症的处理

出现心力衰竭或阿-斯综合征，可先静脉滴注异丙肾上腺素，提高心率，改善心功能，然后安置永久性起搏器。并同时对症治疗、供氧、升压及纠正酸中毒等。

4.安装起搏器

适应于以下情况：

(1)心力衰竭。

(2)阿-斯综合征。

(3)心室率持续缓慢，婴儿<55次/分，如有先天性心脏病则<65次/分。儿童<45次/分。

(4)频发室性期前收缩或室性心动过速。

(5)阻滞部位在希氏束以下，QRS波时间增宽。

(6)运动耐力中度或重度受限。

(7)新生儿期并发呼吸窘迫综合征时可应用临时起搏器。

(8)急性心肌炎或心内手术后，发生严重完全性房室传导阻滞，采用临时起搏治疗。如2周后仍未恢复，则需要安置永久起搏器。