细菌性肝脓肿

一、什么是细菌性肝脓肿

细菌性肝脓肿是指化脓性细菌侵入肝脏，造成局部肝组织炎症，坏死液化、脓液积聚而形成的脓肿。细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。本病可来自胆道疾病(占16%～40%)，门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%～15%。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之;革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。细菌性肝脓肿约70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。左叶者约10%～16%;左右叶均有脓肿者约6%～14%。脓肿多为单发且大，多发者较少而小。少数细菌性肝脓肿病人的肺、肾、脑及脾等亦可有小脓肿。临床上以寒战、高热、肝区疼痛、肝大和压痛为主要表现。

二、细菌性肝脓肿病因

细菌性肝脓肿是由化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌会引起肝脏感染而形成脓肿。病原菌进入肝脏，可经由下列途径：

1.胆道系统患者最重要的感染途径。在有胆道阻塞和继发感染的病例，如胆总管结石、胆道蛔虫或华支睾吸虫病等并发急性化脓性胆总管炎者，细菌可沿胆道上行，感染肝脏而形成肝脓肿。

2.门静脉系统腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等。可引起门静脉属支的血栓性静脉炎，其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏，引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用，此途径的感染已少见。

3.淋巴系统肝脏的邻接部位如有化脓性病灶。如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等，细菌可经淋巴系统侵入肝脏。

　4.血液感染体内任何部位的化脓性感染。如上呼吸道感染、急性骨髓炎、亚急性心内膜炎、疖和痈等并发菌血症时，病原菌可由肝动脉入肝。

5.直接侵入当肝脏有开放性损伤时。细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的被膜下血肿后，肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。

6.其他原因不明的方式不少肝脓肿并无明显原因。如隐匿性肝脓肿。可能体内存在某种感染性病灶，当机体抵抗力减弱时，偶然的菌血症引起了肝脏的炎症和脓肿。

三、细菌性肝脓肿主要症状

　1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38～40℃，最高可达41℃，寒热往来伴大量出汗，脉率增快，一天数次，反复发作。

2.肝区疼痛。炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛;出现的时间可在其他症状出现之前或之后发生，亦可与其他症状同时出现，疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续钝痛，后期常为锐利剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。

　3.乏力、食欲不振、恶心和呕吐。由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数病人在短期内表现精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。

4.体征肝区压痛和肝大最常见。右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水，继发于胆道梗阻的病人，都伴有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿，一旦出现黄疸，则表示病情严重，预后不良。以上为典型的肝脓肿表现，值得指出的是，由于诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以腹痛、乏力和夜间盗汗为主要症状。

四、细菌性肝脓肿的治疗

1.药物治疗。对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。

2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术。适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人。

3.手术疗法。主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术，前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。