早产儿贫血

一、早产儿贫血的病因

一、发病原因

早产儿在生后4～8周血红蛋白迅速降至最低值，与胎龄、体重、营养情况有关。体重在1.2～2.3kg者，血红蛋白最低点为96g/L±14g/L(9.6g/dl±1.4g/dl);而体重<1.2kg者，为78g/L±14g/L(7.8g/dl±1.4g/dl)。早产儿除贫血外，同时出现淡漠、进食困难、体重不增、呼吸困难、心率增快、活动减少、苍白等症状，应属病理范畴。病理性早产儿贫血，因有症状，需要进行干预。

1、产前出血主要是经胎盘失血，包括胎儿-胎盘出血、胎-母输血及双胎间输血。由于出血隐匿，出血量多少不等，出血速度可急可缓，因此临床表现各不相同。

2、产时失血多由于分娩时产科意外情况、胎盘及脐带畸形而引起。

(1)胎盘异常：严重失血常发生于前置胎盘、胎盘早期剥离或剖宫产时误切胎盘而致失血，胎盘畸形以多叶胎盘较常见，每一叶发出一脆弱静脉分支至胎盘，该血管易破裂出血。

(2)脐带异常：正常脐带可由于过度牵扯而突然出血，脐带畸形如脐带血管瘤、迷走血管等，后者是脐带达到其植入处前分出1条或多条血管，其血管壁薄，缺乏脐带胶样组织的保护，极易破裂;脐带帆状植入胎盘，血管亦在无保护情况下穿过羊膜和绒毛膜之间，出血发生率为1%～2%。

3、生后失血生后失血以脐部、胃肠道和内出血多见，近年来由于医院性诊断性取血而引起失血也有所增加。

4、生理因素可能与早产儿红细胞寿命较足月儿更短;生长迅速，血浆容量扩张，导致血液稀释;红细胞生成素水平低下，可能是其基因表达调节障碍，亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

5、病理因素除上述生理原因外，可能与下列因素有关：①营养因素;②疾病因素;③医源性失血，如早产儿体重为1.5kg，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%总血容量。1kg婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

　二、发病机制

1、生理性因素

(1)红细胞生成素：肾外部位产生的红细胞生成素对贫血继发的低氧环境不敏感。出生时红细胞生成素产生的部位由肾外(多数在肝脏)转移到肾脏，在早产儿，这种转移延迟，导致血红蛋白进一步下降。

红细胞生成素水平低下，可能是其基因表达调节障碍，亦可能是靶细胞对其敏感性低下所致。

(2)红细胞数量少：早产儿出生时每公斤体重平均红细胞数较足月儿低。

(3)生长迅速：血浆容量扩张，导致血液稀释。

(4)氧耗量少：相对足月儿，早产儿氧耗量较少，因此他们对氧的低需求允许在贫血中表现出的低携氧能力。

(5)红细胞寿命短：早产儿出生时体内贮存维生素E量少，并持续至生后2～3个月，维生素E缺乏时，红细胞膜的脂类过氧化物损伤胞膜而使红细胞寿命缩短。

2、病理性因素

(1)营养因素：出生前营养物质储备不足，出生后由于吸吮和消化能力差致摄入营养不足。

①铜：在妊娠最后12周，胎儿肝内铜的储存量才开始增加，因此早产儿肝内铜的储存量不足。铁的吸收及储存铁的释放靠血浆中90%以上的铜在正常情况下是与铜蓝蛋白结合。铜缺乏亦可产生低色素性小细胞贫血，且有中性粒细胞减少。

②铁：对妊娠各期研究发现，胎儿储铁率大约和其体重增加呈正比例，所以整个妊娠期胎儿维持恒定铁含量75mg/kg，并以3种形式存在：

a血红蛋白铁

b组织铁

c储存铁。

在无贫血婴儿，总铁量75%以血红蛋白铁形式储存，1g血红蛋白含3.4mg元素铁。出生时红细胞量低的婴儿，其铁储存量亦低且决定生后血液学状态。体重<1400g的早产儿，骨髓可染铁的研究发现出生时可染铁少，到第8周骨髓内已不能见到含铁血黄素;而足月儿骨髓铁储存到20～24周方耗尽，因此早产儿较足月儿缺铁出现早。

④叶酸：新生儿血清叶酸水平高于成人2～3倍，由于生长迅速，代谢活力高，需要量为成人的4～10倍，生后3～4周内常降至缺乏范围。低体重儿下降更快，因其肝储存量仅159mg，而足月儿为224µg。早产儿<1500g者，血清叶酸降低导致“叶酸缺乏”的发生率为10%～30%，在生后3个月内见到巨幼红细胞性贫血。

③维生素E：对维持红细胞膜的完整性很重要，是一种抗过氧化剂。婴儿出生时血清值为7.2～16.8µmol/L，是母亲维生素E值的1/3～1/2。维生素E与婴儿体重成正比，婴儿愈小其缺乏程度愈大，例如出生体重3500g小儿体内维生素E储存量为20mg，而出生体重1000g的婴儿储存量仅3mg。

(2)疾病因素：疾病致摄入不足，消耗增加。

(3)医源性失血：医源性失血对低体重儿来讲，其量相对多，这些均说明早产儿易早期发生缺铁。如早产儿体重为1500g，总血容量约为150ml，抽血量如累积达7.5～15ml，失血量达5%～10%。1000g婴儿抽血1ml相当成人抽血70ml。

二、早产儿贫血的症状

1、贫血症状苍白、喂养困难、体重不增、气促、心动过速、活动减少、呼吸暂停等。

2、水肿少数病例有下肢、足、阴囊、颜面轻度水肿。

根据临床特点和实验室检查可明确诊断。

急性失血伴低容量性休克者，应通过脐静脉导管的立即输全血或袋装红细胞，15ml/kg输注5分~10分钟以上来纠正，可重复输注直到恢复正常循环。如果不能立即输血，可开始输入同样容量的胶体液(5%人体白蛋白或新鲜冷冻血浆)或0。9%生理盐水支持循环。如果休克持续，应重复给予输血，胶体液或生理盐水。通过脐静脉插管(用X线确定导管头部在膈肌的上方)监测中心静脉，以帮助确定血循环缺失恢复的时间。

在胎-胎之间输血，供血者需交换输血或单纯输血来提高红细胞压积至安全水平，受血者可有红细胞增多症，可能需要用胶体液进行部分交换输血(交换放血)治疗，使红细胞压积降至安全水平(通常<65%)。

三、早产儿贫血的治疗护理

一、治疗

1、输血疗法

(1)早产儿输血指征：输血要考虑到血红蛋白值、出生时血红蛋白值、婴儿胎龄、生后日龄、临床表现、采血标本量等因素，对出现以下几种情况的早产儿，输血疗法有效：

①贫血婴儿伴有支气管肺发育不良耗氧增加者，输血后氧耗减少。

②早产儿血乳酸水平增加(>1.8mmol/L)，输血后呼吸暂停减少，体重增加。

③体重不增体重不增是指每天体重增加小于25g，进食易疲劳的贫血婴儿，输血后生长率有所增加。

④呼吸暂停发作较多的贫血早产儿，纠正贫血后呼吸暂停减少。

⑤胎龄极小早产儿(<30周)，生后最初几天换血后(经常采血做实验室检查，加上小量多次输血)虽血细胞比容不增加，但HbA置换了HbF，改善氧的转运。

(2)重组人类红细胞生成素(rHuEPO)

①治疗时机：rHuEPO治疗必须在早产儿情况稳定且能进食或每天所需热量的一半是由胃肠道给予方可开始。有的甚至提出早产儿血红蛋白120g/L(12g/dl)是应用rHuEPO指征，故一般常在生后3～8周内开始使用。另一部分学者指出，在以上情况下使用已属时间太迟，不能在症状出现前纠正贫血。他们提出生后1～2天使用，结果发现治疗组较对照组明显减少了输血次数及费用。

②剂量及方法：rHuEPO每次200U/kg，每周3次，用后治疗组网织红细胞较基础值增加5倍，与对照组比较差异有显著意义。故认为大剂量方能达到治疗效果。皮下注射虽吸收不甚稳定，但其生物药效达42%，高于成人，因给药途径方便，不失为最佳选择。

③副作用：

A.血清铁、铁蛋白及运铁蛋白浓度均下降。建议在rHuEPO治疗时补铁3～6mg/(kg·d)同时加用维生素E防止铁蛋白及运铁蛋白浓度下降。

B.治疗后出现对巨核细胞产生直接反应，也可能与铁缺乏有关;后者可能是rHuEPO将骨髓中早期未定型的前体细胞推向红细胞系列分化，因此限制了发展为其他造血系列。

C.个别早产儿视网膜病发病率增加，尚待进一步追踪观察。

2、铁剂治疗铁缺乏与婴儿早期贫血不呈比例，除有围生期失血或反复抽取血标本史者外，早期补铁不能防止血红蛋白下降。当早产儿体重增加1倍时，其体内铁储存空虚，因此应补加铁剂。元素铁用量≤2mg/(kg·d)，相当于2.5%硫酸亚铁0.4ml/(kg·d)，疗程6～8周，同时加用维生素C。

3、维生素E早产儿维生素缺乏伴溶血性贫血的特点是早产儿贫血较一般表现的严重，伴网织红细胞增加，红细胞形态异常，患儿常有水肿，维生素E治疗有效。维生素E缺乏引起溶血的原因，有人提出是红细胞膜的脂质成分过氧化反应的结果。早产儿3个月内用维生素E10～15mg/(kg·d)，预防由于维生素E缺乏所致早产儿贫血。

4、其他营养物质

(1)叶酸：预防量25～50μg/d，共3～4周。

(2)维生素B6：需要量0.3～0.5mg/d，治疗量2mg/d。

(3)维生素C：生后第2周起用100mg/d。

二、预后

1、给予治疗后预后多良好，但如得不到治疗，常至生长发育迟缓和体质下降，易因并发感染而增加病死率。

2、要坚持母乳喂养，因为母乳中的铁比牛奶中的铁质生物效应高，易被吸收，小宝宝吃母乳可以有效地减少生理性贫血的发生。

四、早产儿贫血的预防保健

早产儿贫血是指早产儿或低出生体重儿在生后一年内发生的贫血。这与胎儿期各种生理功能发育更不完善有关。早产儿脐血平均血红蛋白值为175g/L±16g/L(17.5g/dl±1.6g/dl)，与足月儿相似。生后短期内血红蛋白迅速下降，出生体重1.2～2.5kg的早产儿在生后5～10周血红蛋白值为80～100g/L(8.0～10.0g/dl)，出生体重1.2kg以下早产儿在生后4～8周血红蛋白值为65～90g/L(6.5～9.0g/dl)。贫血早产儿如无症状，进食良好，体重增加，有人称之为早产儿生理性贫血，不必治疗。但由于早产儿生理性贫血发生机制与足月儿不完全相同，且常出现症状，因而有人认为应属非生理性，需要进行干预。

1、发生在产前的胎-母失血(是胎儿失血最常见类型)胎-胎输血,病因和机制尚不明确，发现羊膜穿刺，外倒转，静脉注射催产素和妊娠高血压综合征时可发生，除积极防治妊娠高血压综合征外，其他操作应慎重，并注意鉴别本症的发生，以及时采取有效诊治措施。胎-胎输血若能在产前确诊，受血胎儿穿刺抽取过多的羊水，可缓解症状，并为病因治疗的方法。

2、发生在产时和产后的失血，应提高接生技术，加强围生期保健，防止难产和早产，生后常规补充维生素K等均为有效措施。

3、加强孕期和围生期保健，孕母平衡膳食、防治营养素的缺乏，防止早产，防止医源性失血，如频繁抽血做过多不必要的化验检查等。