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急性播散性脑脊髓炎的疾病治疗 急性播散性脑脊髓炎的免疫病理机制是什么

一、急性播散性脑脊髓炎的疾病病因

ADEM是少见病,年发病率为0.2-0.8/10万,80%的患者发生在10岁以下的儿童,成人可发生,但罕见。70-93%的患者发病数周前有感染或疫苗接种史。Torisu等报道15岁以下的儿童发病率为0.64/10万,平均发病年龄5.7岁,男:女为2.3:1。Tselis等报道疫苗接种后的发病率为:post-measlesADEM1:1000到1:20,000,麻疹疫苗接种后发病率最高。ADEM的发生是年龄相关的,儿童更多见,原因不明,可能与儿童CNS髓鞘发育不成熟或免疫应答与成人不同有关。医源性因素也可导致ADEM的发生,如肾移植、应用脑组织提取物、试验治疗AD的Aβ42疫苗,在Aβ42疫苗试验过程中,6%的患者出现ADEM,而安慰剂组未出现。

急性播散性脑脊髓炎(acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM)是特发性中枢神经系统脱髓鞘病的一种,儿童多见,但亦可发生于任何年龄。依据国际儿童多发性硬化研究组(InternationalPediatricMSStudyGroup,IPMSSG)的定义,ADEM是急性或亚急性起病的伴有脑病(行为异常或意识障碍)表现的、影响中枢神经系统多个区域的首次发生的脱髓鞘疾病。典型的ADEM是单相病程,预后良好,复发型和多相型要注意与多发性硬化鉴别。

二、急性播散性脑脊髓炎的免疫病理机制

目前的证据表明ADEM是自身T细胞激活导致针对髓鞘或其它自身抗原的一过性自身免疫反应。具体有可能与以下机制相关:

一是分子模拟假说,病前常有病毒感染和疫苗接种支持这一理论,分子模拟假说认为病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活,但不足以使其耐受;动物试验发现给健康动物注射髓鞘蛋白成分可诱发急性、慢性或复发缓解型的脑脊髓炎(EAE)。

二是中枢感染作为触发因素的假说,中枢神经系统感染后继发自身免疫反应,感染造成血脑屏障破坏,导致中枢相关的自身抗原释放入血,经淋巴器官加工处理,打破T细胞的耐受,导致针对中枢的变态反应。三是细胞因子的影响,在ADEM患者的脑脊液中发现IL-4、IL-10、TNF-α升高,外周血中髓鞘反应性T细胞数比正常人增高十倍以上,产生IFN-γ的D3+的T细胞数量增加,而产生IL-17的CD4+的T细胞数并不升高,后者在MS患者中可显著升高。四是抗体的作用,在ADEM患者血清中可检测到髓鞘碱性蛋白(MBP)抗体和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体,后者在儿童更多见,经治疗后MOG抗体多消失,若持续存在,患者最终多转变为MS。

三、急性播散性脑脊髓炎的临床表现

ADEM多发生在病毒感染后的2天到4周,少数发生在疫苗接种后,部分患者病前无诱因。临床上患者表现为多灶性神经功能异常,提示中枢神经系统广泛受累,可出现单侧或双侧锥体束征(60-95%),急性偏瘫(76%),共济失调(18-65%),颅神经麻痹(22-45%),视神经炎(7-23%),癫痫(13-35%),脊髓受累(24%),偏身感觉障碍(2-3%),言语障碍(5-21%),并且多伴有意识障碍;发热和脑膜刺激征亦常见,继发于脑干损害或意识障碍的呼吸衰竭发生率为11-16%。

另外,ADEM较其它中枢神经系统脱髓鞘病更容易出现周围神经病,在成人患者较突出,一项研究发现约有43.6%的ADEM伴有周围神经病。在IPMMSG的定义中要求患者必须有脑病的表现,即精神异常、认知障碍或意识障碍,以往的研究总结脑病的发生率为42-83%,新定义可能会导致一部分漏诊,但却容易排除那些容易转变为多发性硬化的患者。

急性出血性白质脑炎(Acutehemorrhagicleukoencephalitis),也称为Weston-Hurst病,是ADEM的超急性变异型,表现为急性、快速进展的、暴发性炎性出血性白质脱髓鞘,多在1周内死于脑水肿,或遗留严重后遗症。

四、急性播散性脑脊髓炎的疾病治疗

目前没有关于ADEM药物治疗的大规模、多中心、随机、安慰剂对照试验。糖皮质激素被广泛认为是一线治疗(classⅣ)。激素应用的药物选择、剂量和减量方法尚未统一,一项回顾性研究发现静点甲强龙优于地塞米松。

甲强龙的使用方法:20-30mg/kg(最大剂量不超过1g)/d,静点3-5天,继之以强的松1-2mg/kg/d口服1-2个星期,随后逐渐减量,4-6周停用,若激素减量时间小于3周,将增加复发的风险。Dale等研究发现,复发的患者激素使用的平均时间为3.2周,而未复发者的激素使用时间为6.3周。若激素不耐受或有使用禁忌,或效果不佳,IVIG是二线治疗药物,IVIG的使用方法:2g/kg(总量),分2-5天静点。

血浆交换:主要是对体液免疫产生调节作用,可清除病理性抗体、补体和细胞因子,用于对激素无反应的急性暴发性CNS脱髓鞘疾病,隔日进行5-7次交换,副作用有贫血,低血压、免疫抑制和感染等。

其他免疫抑制剂,如环磷酰胺,仅有用于成人激素无反应的ADEM患者。具体用量:500-1000mg/m2,一次静点,或在第1,2,4,6和8天分次给予。严重副作用有继发恶性肿瘤、不育、出血性膀胱炎、充血性心力衰竭、免疫抑制、感染、stevens-Johnson综合征、肺间质纤维化等。

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