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胆石性肠梗阻的症状,胆石性肠梗阻的病因,胆石性肠梗阻的检查,胆石性肠梗阻的治疗

一、胆石性肠梗阻的症状

胆石性肠梗阻是由胆结石进入胆道后引起肠道堵塞所致的肠梗阻,1654年由Bartholin首先报道。本病临床罕见,起病隐匿,病程初期常呈间歇性发作,且X线检查并非每个病人都有典型表现,只有10%~75%的病人在术前获得诊断。

?临床表现为急性或慢性、高位或低位、部分性或完全性肠梗阻,其症状和体征与其他原因所引起的机械性肠梗阻相似。病程初期为部分性梗阻,症状较轻,表现为阵发性腹部绞痛,伴有恶心呕吐,这是胆石堵塞内腔较大的近端肠管,刺激肠道产生强烈的肠蠕动所致。随结石下降,梗阻平面降低,症状亦随病程进展而有所变化,如肛门停止排气排便,腹胀进行性加重,腹部压痛、板状腹,少数病人出现黄疸和消化道出血等。症状与体征随病程进展而变化是本病的特征性表现。

二、胆石性肠梗阻的病因

导致胆石性肠梗阻的原因是巨大的胆石进入肠道,能引起肠腔堵塞梗阻的结石直径一般在2.5cm以上,Turner报道1例直径达17.7cm。

1.胆道与胃肠道之间存在异常通道此为胆石性肠梗阻的病理基础,常见的胆道-胃肠道的异常通道有:胆总管-十二指肠内瘘、胆囊-十二指肠内瘘、胆囊-结肠瘘、胆囊-胃瘘、胆总管-十二指肠瘘等,其中胆囊-十二指肠瘘约占3/4。胡国斌等者曾收治1例肝胆管结石病人,发现其左肝管与胃之间存在一巨大内瘘口,结石可以通过瘘口进入肠道。

2.医源性因素如肝胆管结石行胆肠内引流术后。内引流的目的是重建通畅的胆汁引流,其实质则相当于人工形成的胆肠内瘘,以利于结石通过。湖南省人民医院曾报道1例接受肝胆管盆式内引流术后并发胆石性肠梗阻。

三、胆石性肠梗阻的检查

实验室检查:

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其他辅助检查:

腹部X线检查可有4个特征:①肠梗阻,由于结石大部分不大且圆滑,在肠道可逐渐下移,故梗阻多为不完全性,并梗阻点多改变,但小肠低位,回盲瓣口常为梗阻点(图1A)。梗阻多在小肠,结肠梗阻不同文献只有2%~8%。②胆囊、胆管内积气,以胆管积气较多,可为一粗管状,也可有小分支,由于梗阻前多有胆管梗阻,故胆管较正常粗大,通常较Oddi括约肌松弛、胆道蛔虫带入的气体或其他原因与肠道瘘管、胆系-胃肠吻合等引起的胆管积气显得更粗大,以资鉴别。③肠内胆石,约50%的胆石可在X线下显影,有的显影较淡,所以胆石性肠梗阻约半数只有肠梗阻和胆系积气表现而未见胆石(图1B)。④钡餐或钡灌肠检查见钡剂进入胆道或直接衬托出胆道的结石影。

四、胆石性肠梗阻的治疗

一旦确诊,应尽早手术,解除梗阻。手术方式有下列几种:①将梗阻的结石挤入结肠;②肠管切开取石,在肠切开取石时,最好将梗阻的结石向近端扩张的肠管推移少许后,再切开肠系膜缘,以利肠壁切口的愈合;③在肠管切开取石的同时行胆囊切除及内瘘修补。大多数人主张仅作单纯的肠切开取石,解除梗阻即可。Rodriguez等报道同时处理胆道和内瘘问题,并不会增加并发症和病死率,因少数病例可为多枚结石引起梗阻,所以术中应详细探查整个胃肠道。?

引起梗阻的胆石大多数仅为1枚,但3%~15%的病人为多枚。胆石性梗阻可发生于肠道的任何部位,但最易发生回肠末端,占58%~85%。巨大胆石进入肠腔先堵塞于肠腔较大的近端,随结石不断下降,梗阻平面逐渐下降。结石可压迫肠壁,使其缺血、肠壁渗出增加,近端扩张的肠袢内可积聚过多液体。继而缺血的肠壁坏死、穿孔,肠内物漏出肠腔进入腹腔,形成弥漫性腹膜炎。

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