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导致急性化脓性胆管炎的病因是什么 如何诊断急性化脓性胆管炎

一、急性化脓性胆管炎的病因

急性化脓性胆管炎的病因主要有胆管结石、胆管手术后狭窄、新生物、硬化性胆管炎,异物及寄生虫也可导致急性化脓性胆管炎。急性化脓性胆管炎的主要表现为胆管扩张,胆管黏膜充血、水肿、糜烂或溃疡等。胆管炎的主要发病机制是胆道梗阻和感染双重因素的结果。

急性化脓性胆管炎的病因:

引起急性化脓性胆管炎的原因主要为胆管结石(60%)、胆管手术后狭窄、新生物、硬化性胆管炎,胆肠吻合术后较少,异物及寄生虫也可导致急性化脓性胆管炎。主要发病机制是肠道梗阻和感染。

胆系结石是引起胆管炎最常见的病因,可以因为胆囊内结打掉入胆总管内引起,可以原发于胆总管或肝内胆管内的结石引起的梗阻,也可以胆囊管的结石压迫胆总管或肝总管引起胆道梗阻。

其次是胆道蛔虫症和胆管或壶腹周周的肿瘤压迫引起胆管的梗阻。胆管梗阻后细菌由胆道逆行感染,最常见的细菌是大肠杆菌。其次是克雷伯杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、肠链球菌、厌氧菌等。

二、急性化脓性胆管炎的检查

 实验室检查

1、白细胞计数:80%的病例白细胞计数明显升高,中性粒细胞升高伴核左移。但在重症病例或继发胆源性败血症时,白细胞计数可低于正常或仅有核左移和中毒颗粒。

2、胆红素测定:血清总胆红素、结合胆红素的测定和尿胆原、尿胆红素试验,均表现为阻塞性黄疸的特征。

3、血清酶学测定:血清碱性磷酸酶显著升高,血清转氨酶轻度升高。如胆管梗阻时间较长,凝血酶原时间可延长。

4、细菌培养:在寒战、发热时采血作细菌培养,常呈阳性。细菌种类和胆汁中的一致,最常见细菌为大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、假单胞菌、肠球菌和变形杆菌等。在约15%胆汁标本中可见到厌氧菌,如脆弱类杆菌或产气荚膜杆菌。

 其他辅助检查

1、胆管造影:多采用PTC术,具有诊断和治疗的双重作用。可以发现扩张的胆管和梗阻的部位、原因,但严重休克病人一般不宜立即作此项检查。

2、CT和MRI检查:当高度怀疑肝内外胆管梗阻而B超检查未能确立诊断时,可行CT或MRI检查。CT或MRI对于明确梗阻部位、引起梗阻的原因明显优于B超检查,其准确率可达90%以上。

3、超声波检查B超检查:已成为首选的检查方法。探查胆囊结石、胆总管结石及肝内胆管结石的诊断符合率分别为90%、70%~80%和80%~90%。可发现结石阻塞部位的胆管和(或)肝内胆管扩张,并可了解胆囊的大小、肝脏大小和有无肝脓肿形成等。

三、急性化脓性胆管炎的诊断

 诊断

根据临床表现中有典型的腹痛、寒战高热和黄疸的三联症,即夏柯征(Charcot),以及病情发展中又出现中枢神经系统抑制和低血压等临床表现,急性化脓性胆管炎的诊断,一般并不困难。仅在少数病人,例如肝内胆管结石并发的急性化脓性胆管炎,因症状不典型,如无腹痛和黄疸等,有时会延误诊断。此时,可借助于某些特殊检查方法,如B超等作非损伤性检查,常可显示肝内或肝外胆管扩张、肝内多发性小脓肿,以及胆管内结石影,从而推断胆管内有梗阻性病变的存在,再结合临床表现来作出诊断。偶尔也可以通过PTC或ERCP等检查来辅助诊断。

 鉴别诊断

对于典型病例一般较易作出诊断,但应与以下疾病相鉴别。

1、消化性溃疡穿孔:患者有溃疡病史,腹肌呈板状强直,肝浊音区缩小或消失,膈下有游离气体等可确诊。

2、膈下脓肿B超检查:可发现脓肿的部位和大小,CT检查能可靠定位,并可看出脓肿与周围脏器的关系。

3、急性胰腺炎血、尿淀粉酶或血清脂肪酶升高。B超检查可发现胰腺呈局限性或弥漫性增大可与之鉴别,必要时可行CT检查进一步确定病变部位和程度。

4、肝脓肿B超、CT等影像学检查与急性化脓性胆管炎易于鉴别。

5、右下细菌性肺炎可通过其典型症状、体征及胸部X线检查确诊。

四、急性化脓性胆管炎的治疗

治疗原则是手术解除胆管梗阻,减压胆管和引流胆道。但在疾病早期,尤如急性单纯性胆管炎,病情不太严重时,可先采用非手术方法。约有75%左右的病人,可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人,对非手术治疗无效,并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎,应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用,其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果,用量为30~50ml一次服用或10ml日3次;胃肠减压也常应用;大剂量广谱抗生素的联合应用很重要,虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度,但它能有效治疗菌血症和败血症,常用的抗生素有庆大霉素,氯霉素,先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验,再调整合适的抗生素。

如有休克存在,应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。手术死亡率仍高达25~30%。手术方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除炎症的胆囊,待病人渡过危险期后,再彻底解决胆管内的病变。

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