肝破裂

一、肝外伤的影像学表现

随肝外伤的类型不同，其CT表现各异。肝内血肿常为圆形或卵圆形高密度灶，周围环绕低密度带，增强扫描血肿不强化，随时间的推移，病变密度逐渐减低病灶不断缩小。肝挫裂伤可以是单一或多发性，单一撕裂CT表现为裂隙状或条片状低密度，边缘较模糊，随时间的变化，低密度区边缘渐渐清楚。多发撕裂可呈星芒状类似粉碎性改变。增强扫描后正常肝脏强化，撕裂处不强化，病变衬托更清楚。肝包膜下血肿CT见肝外缘呈新月形低密度影，边缘光滑锐利，肝表面受压变平或呈凹陷状。

肝外伤患者有明确腹部外伤史，结合CT所见，一般不难以诊断，如果损伤面积小，CT平扫呈等密度时可能漏诊。增强后扫描可提高肝挫裂伤的检出率，本组1例平扫未见明显病灶。增强后正常肝组织明显强化，挫裂伤处呈条带状不强化的低密度影。增强扫描还可了解肝撕裂区的血供情况，强化好的肝组织说明血供良好，未增强的肝块提示该段动脉断裂或栓塞。

二、影像学检查对肝损伤的价值

B超、CT是诊断肝损伤的重要手段，它对肝外伤的诊断价值已被临床广泛公认［1~5］。由于B超检查是无创伤、无痛苦且价格低，并能反复进行，是诊断肝外伤的首选方法。CT检查具有很高的特异性和敏感性，能准确地判断肝撕裂伤、肝内及被膜下血肿和肝周积血，同时还能观察邻近脏器情况，如胸腔有无积液积气，脾、胰、肾等实质脏器有无损伤等。CT对判断肝外伤程度及腹腔积液量，对手术或保守治疗方式的选择上均有重要价值。因而CT现已成为腹部外伤的理想检查方法。

膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤.根据病情的情况可以选择以下检查

①实验室检查：腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。

②B型超声检查

③x线检查

④CT检查

⑤放射性核素扫描

⑥诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术

⑦腹腔镜

三、肝破裂的手术处理

1．暂时控制出血．尽快查明伤情：一旦决定手术．应迅速剖开腹腔。争取控制出血的时间。手术切口应足够大，以便充分显露肝。进入腹腔后，往往由于出血汹涌。影响探查伤情。此时，术者应迅速在肝十二指肠韧带绕—细导尿管或细的条带，将其缩紧，阻断入肝血流。同时，第一助手用吸引器将腹腔内积血吸尽。迅速剪开肝圆韧带和镰状韧带，在直视下探查左右半肝的脏面和膈面。需要指出的是，在探查过程中，一定要避免过分用力牵拉肝，以免加深撕裂肝上的伤口，造成更大量的出血。如果在入肝血流完全阻断情况下，肝裂口仍有大量出血．说明有肝静脉或腔静脉损伤。以纱布垫填塞伤口，压迫止血，并迅速剪开受伤侧肝的冠状韧带和三角韧带。显露第二或第三肝门，予以查清。然后根据肝受伤情况，决定选择何种手术方式。在肝外伤的手术处理中，常温下阻断入肝血流是最简便、最有效的暂时控制出血的方法．临床上已广泛应用。在正常人。常温下阻断人肝血流的安全时限可达30分钟左右；肝有病理改变(如肝硬变)时，阻断入肝血流的时限最好不要超过15分钟。

2．肝单纯的裂伤，裂口深度小于2cm，可不必清创。予以单纯缝合修补即可。对于严重的肝外伤，彻底清创和止血是手术的关键步骤之一。因为肝伤口处很可能有失活的肝组织，创口内可能有肝组织碎块或异物，伤口深处很可能有恬动性出血等，若不予以彻底清创，清除失活的肝组织及异物。就有可能导致不良后果。清创时，通常在常温下暂时阻断第一肝门，然后用电刀切开损伤处创缘的肝包膜，用手指法断离失活的肝组织直至正常肝实质。清除毁损的肝实质后，可显露出肝断面处受损伤的血管及胆管，钳夹后予以结扎或缝合。较大的血管(门静脉、肝静脉)支或肝管损伤，用5-0无损伤针线缝合修补。解除肝门阻断，观察3-5分钟。确认已彻底清除及完全止血后，用一带蒂大网膜条填入肝创口内，再将肝创缘于以褥式缝合。

3．如肝损伤严重，应作清创性肝切除，尽可能多地保留正常肝组织死亡率和术后并发症的发病率。

4．纱布块填塞法仍有一定的应用价值。近年来的经验表明，在有些情况下，如由于医院的条件或技术能力等原因，不能对严重的肝外伤进行彻底止血手术者，为了尽快地控制肝创口出血，挽救病人的生命，此时应采用纱布填塞，可为转送上级医院争取再次手术赢得时间。又如，由于大量的失血及大量输入库存血，出现凝血机制紊乱，肝创面大量渗血而难以控制，此时应立即用纱布填塞压迫止血，终止手术。过去认为，为了防止继发感染．用于填塞止血的纱布应于术后3-5天内逐渐拔除。现在看来，这一期限太短．是拔除纱布后发生再出血的重要原因。作为填塞止血的纱布可在术后7～15天内逐渐取出。填塞纱布时．可在其周围放置2-3根引流管，以便及时将肝创面周围的渗出物排出，是防止局部继发感染的有效措施。

四、肝破裂的非手术治疗

①入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。

②血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。

③无腹膜炎体征。

④B超或CT检查确定肝损伤为轻度(Ⅰ～Ⅱ度)。

⑤未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：

①经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。

②反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少。但对于非手术治疗指征不确切或把握性不大时，一定要慎用。

总的来说，肝癌在消化道肿瘤中恶性程度高、进展快、一旦确诊，要采取积极的治疗手段，尽早地手术治疗，并采取化疗，同时辅以中药养肝消癌汤进行调理。无论是术前或术后都要加强营养，减少机体的消耗。通常在术后4天内全部用静脉营养作支持治疗，静脉营养的实施可分为中心静脉输注和周围静脉输注。

此外，肝癌是一种消耗性疾病，须注意营养物质的补充，尤其是蛋白质的补充。早、中期尽可能多地摄入蛋白质类饮食，但到了终末期，有肝昏迷前兆或肝肾综合征前兆时，应严格限制蛋白质等含氮食物的摄入。另外，肝癌中晚期，胆汗分泌量减少，不耐脂肪饮食，故须以高糖低脂饮食来维持机体的能量代谢。补足维生素C、复合维生素B及维生素K。对于合并肝硬化和伴腹水者，应限制钠盐摄入。伴门静脉高压表现者，尽可能选择细软、无刺激性的流质或半流质饮食。