食管破裂

一、自发性食管破裂的治疗

自发性食管破裂的治疗方法及病人预后，与诊断早晚、破裂口大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切关系。自发性食管破裂一般为纵形破口，很少横行，一般长度4～7cm。如破口小，病人立即来诊，进入胸膜腔内的食物残渣少，胸腔引流彻底，感染得以及时控制，可以不经手术修补，破口的愈口机会大。如破口大，进入胸膜腔内的胃内容物量多，食物残渣未能引流干净，病人来诊较迟，肺膨胀不佳，或延误诊断，形成脓胸、纵隔炎等，则单纯引流、鼻饲或空肠造瘘往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘘，破口自行愈合的机会甚小。

一旦形成食管-胸膜-皮肤瘘则需延期修补，甚至需作部分食管切除，以肠管代替食管的手术。有时需作部分肋骨切除，以消灭脓腔及瘘道。如破裂后不超过24h，积极早期行开胸、局部食管修复手术，也有愈合的机会。如果胸腔冲洗干净，胸腔术后引流通畅，肺膨胀良好，经过胃肠道外营养支持，或空肠造瘘营养支持，使破口愈合，则能缩短治疗时间，避免复杂的治疗措施。鉴别本病常与其它常见心胸、上胃肠疾病表现类似，误诊率高达37.5%～84%，最常混淆的是消化性溃疡穿孔（41%的患者本身合并消化性溃疡）或心肌梗塞。如食管破裂入心包，与心肌梗塞的鉴别更为困难。

二、自发性食管破裂的护理

1、血压平稳后给予半卧位，保持口腔清洁至关重要，每日口腔护理2次，口唇干裂可用石蜡油涂抹，保持湿润。此外，部分病人体质消瘦，大量盗汗，携带胸腔引流管增加皮肤护理难度，为防止褥疮发生，保持床铺平整，干燥无渣屑，备用褥垫随时更换，保持衣服干燥平整及时更换汗水浸湿的衣物，每日用温水擦拭受压部位并注意避免暴露身体防止受凉，每2h翻身1次，翻身时固定引流管，动作轻稳，避免推、拖、拉及粗暴动作，护理精心到位。

2、引流管的护理

（1）胃管：胃管应持续负压吸引，及时观察引流液的量、色、性质并及时记录，注意防止胃管扭曲或堵塞，注意固定好胃管，不使脱出，及时更换负压瓶并保持持续有效负压引流，发现异常及时报告医师。待肠蠕动恢复，肛门有排气后，口服水溶性造影剂行食管造影，证实修补处无泄漏后拔除胃管。拔管后给予流质饮食，24h后无不适即可给予高热量、易消化的食物。

（2）胸腔闭式引流管：严格检查引流管各衔接处是否密封，以免漏气及滑脱。保持引流通畅。

①如患者血压平稳，应取半坐卧位，以利于引流。

②鼓励患者咳嗽及深呼吸，使胸腔内的食物残渣、脓液排出，促进肺复张。

③防止引流管受压、折曲、阻塞。

④定期自上而下两手交替挤捏引流管，以免管腔被血块、脓液、食物残渣阻塞。

⑤水封瓶内，液面层低于引流管胸腔出口平面60cm以上，以防液体倒流入胸膜腔。

⑥密切观察引流液的量、性状、水柱波动范围等，并准确记录，发现异常及时通知医生。

三、自发性食管破裂的预防

1、食管自发性破裂几乎均发生于腹内压力骤然升高的情况。压力升高的速度比压力升高的绝对值更为重要。腹内压力的骤然升高对一个饱餐后充满食物的胃更为危险，这是因为充满食物的胃底更不能耐受压力的升高。最常见的原因为呕吐（70%～80%）。呕吐发生时，胃幽门部收缩使胃内容物不能向下推进，同时膈肌和腹肌急剧收缩致使腹内压力迅速升高。因此，防止腹内压骤然升高，是预防的关键。

2、本病的预后取决于诊断时间、破裂位置、基础疾病、食管基础情况、有无自发性壁层胸膜破裂等。虽然自1947年Barrett首次成功缝合裂口以来，Boerhaave‘s综合征的死亡率大大降低（31%），但延误诊断仍可明显增加并发症，使治疗的难度和费用增加，是病死率高的主要原因。临床医生必须高度警惕此病，全面观察、思考，尽早诊断，正确治疗，才能挽救更多的病人。

四、自发性食管破裂的症状

（1）病初症状为呕吐、恶心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有呕血。呕吐的病人往往可有饮酒或过食史。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。

（2）疼痛是本病最突出的症状，多为饱餐或酗酒剧烈呕吐后，突然出现胸部或上腹部难以忍受的疼痛，一般为剧烈撕裂样或者刀割样疼痛，疼痛随呼吸吞咽加重，并向同侧肩背部及胸骨后放散，剧烈恶心呕吐常因严重疼痛中断。痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、两季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。颈段食管穿孔常诉胸痛，中段穿孔主诉腹痛，胸腹段穿孔则出现腹痛和背痛，吞咽或呼吸时疼痛加重，同时伴吞咽困难、呼吸困难和口渴感，疼痛剧烈时*也难以缓解。

（3）体格检查多表现为急腹症，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至板状。食管、胃内容物进入胸、腹膜腔可引起化学性胸、腹膜炎，可以有急性化脓性纵隔炎及胸、腹膜炎的表现。

（4）其他症状症状严重时可有气短、呼吸困难、发绀、休克等。呼吸困难与疼痛、胸膜夹层、气胸、液气胸等有关。由于剧烈疼痛、缺氧和失血，患者迅速陷入休克，出现躁动不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降。如合并纵隔胸腔感染可出现发热，甚至出现败血症及感染中毒性休克。