医源性气管及主支气管损伤

一、医源性气管及主支气管损伤的病因

发病原因：由气管内插管引起的气道损伤包括经口气管插管造成的喉部损伤，经气管切开或环甲膜切开造成的损伤（图1）以及由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死。发病机制：气管内插管可致各类损伤，最早出现的是由压力引起的坏死，鼻软骨也可被累及，在喉部声带可因刺激而水肿，肉芽肿形成，后联合部被损伤而致局部形成瘢痕性融合，气管内插管引起环状软骨水平黏膜的损伤可致声门下狭窄，大多数儿童和成人由于气管内插管引起的喉部损伤可随时间的延长而自行修复，有人认为环甲膜切开可避免气管切开的并发症，但可引起严重的声门下狭窄，局部用激素对于减少并发症及损伤的转归有一定好处。气管切开是一个古老的手术，气管切开的指征是上段气管梗阻和清除气管内分泌物，尤其是那些有神经系统缺陷的病例，一般在这种情况下还同时放置气管切开插管，以便在病人需要较长时间的呼吸机辅助时应用，气管切开并放置气管切开插管通常可以保留1周或更长的时间，既往有大量的文献描述了气管切开的即刻和早期并发症，包括手术过程中由于低氧引起的心跳骤停；邻近结构如喉返神经，食管和大血管的损伤，气胸，手术过程中或手术后短时间内的出血等。

二、医源性气管及主支气管损伤的症状

大多数前面提到的各种损伤均表现为损伤截面的梗阻，临床上，病人表现为极度的呼吸困难，喘鸣，即使气管腔内极少量的黏液亦可引起阻塞，在放射学检查中，大多数这类病人的肺野正常，因此常被误诊为“哮喘”，很多病人接受了药物治疗，包括大剂量激素，少数病人临床上表现为一侧或双侧肺炎，必须记住，任何有气道梗阻症状的病人，如最近有气管插管的历史，在证实其他疾病存在之前，均应想到气管损伤的可能。气管损伤后梗阻会引起病人在原发病灶的基础上出现呼吸功能衰竭，虽然气管的病变不会进一步发展，但在出现呼吸困难之前，气管狭窄的程度可达极点，临床和实验均证实，在气管直径<10mm时，呼吸气体流量降低至正常的80%，当气管直径为5～6mm时，气体流量降至正常的30%，气管越狭窄，气体流量下降就越明显。由气管插管套囊压迫所致的气管食管瘘，病人表现为通气困难，胃扩张，大量的分泌物潴留于气管支气管中，病人出现肺炎，支气管肺炎和肺脓肿，进食或吞咽甲苯胺蓝等染料后食物及染料会进入气管而呛咳出。气管-无名动脉瘘表现为突然大量血液进入气管支气管，偶尔会有出血的前兆，可提示气管-无名动脉瘘即将发生，如果瘘是由于气管插管套囊压迫所致，可能有机会控制出血，即再插入有高压套囊的气管内插管堵住瘘口，如果损伤是由于气管插管本身压迫无名动脉所致，应立即进行外科手术，此类情况必须与严重的气管炎所致的出血鉴别。

三、医源性气管及主支气管损伤的治疗

由气管插管引起的气管梗阻性病变的治疗是一个复杂的问题。进行性气管狭窄同时有高度气管梗阻的病人，如果已经拔管或不再接受通气支持，一般均需外科治疗。另一方面，亦可接受保守治疗，如扩张狭窄的气管段，或重新气管切开，并通过狭窄部放入较细的气管插管，并在插管上开窗，使病人能够讲话，这样病人带着气管T管能维持生活。这个措施能使病人安全地有时间择期接受手术治疗。如气管狭窄恰在隆突稍上的病人，则不适合用此法维持，因为气管插管可能滑回到狭窄上方，这类病人虽然病情较重，也应积极进行外科探查。一些病人的病变未侵蚀气管壁深部亦无严重狭窄，可采用反复扩张、局部注射激素等待瘢痕组织消退的保守疗法，其具体做法是：用醋酸泼尼松龙每次40mg分4点注入狭窄处，每处10mg。与此同时每月扩张1次。有时亦可用激光、电灼、冷冻等方法。其即刻疗效尚佳。记忆合金镍铬支架也有一定效果，当记忆合金支架遇冷时，其形状可被拉成细丝状，放入气管狭窄段后，记忆合金支架因体温而升至30℃以上，其螺旋支架形状恢复，撑开气管狭窄段。另外亦可长时间放置较细的带硅胶T形的气管插管，等待狭窄进展稳定或者消退，最终拔除支架，气管至少能部分开放，而保证其通气功能。有的病人带金属气管插管已经数月甚至数年，如果取出气管插管，其气管腔在几分钟内就会闭合，这种病人要使其恢复正常，就必须要有计划周全的、认真实施的外科气管重建。

四、医源性气管及主支气管损伤的保健

医源性气管及主支气管损伤的保健护理鼓励患者树立战胜疾病的信心，调动病人的主观积极性，保持乐观精神，避免紧张情绪。饮食保健吃一些软的易消化的食物，多补充营养物质，忌辛辣。医源性气管及主支气管损伤的预防本病由气管内插管引起的气道损伤包括经口气管插管造成的喉部损伤、经气管切开或环甲膜切开造成的损伤以及由于插管气囊压力过高造成的气管壁压迫性坏死。故要求进行切开气管插管的时候就应注意，切口的大小，同时气囊的压力不能太大，按照正规的操作流程细心观察就可避免本病的发生了。医源性气管及主支气管损伤的并发症肺炎，肺脓肿。

对于急性的气管-食管瘘，如果病人不再用呼吸机辅助呼吸，是完全可以修补的，其技术是，用肌瓣堵住气管上的孔洞，然后用缝线一次缝住食管上的开口。但由于气囊引起的气管-食管瘘的病人一般都有气管的环形损伤，这将有引起气管狭窄的趋势，故应考虑行气管的节段性切除。如果在仍然用呼吸机辅助呼吸的病人身上进行气管-食管瘘修补的尝试，总是要失败的。