小儿神经源性膀胱

一、小儿神经源性膀胱症状

小儿神经源性膀胱的病因主要为先天性的，故大多可于生后早期发现，而如外伤等获得性者也可通过病史得出结论。神经源性膀胱有多量残余尿，合并泌尿系症状及并发症和无残余尿，尿失禁两类，以前者为多。由于膀胱的运动神经及感觉神经都有障碍，故当膀胱充盈时可无尿意，又因内外括约肌协同失调及膀胱壁有不规则和微弱的自主性收缩，故表现为多量的不自主排尿，滴尿及多量剩余尿，可达200～300ml。体格检查除下腹膀胱膨胀外，可有肛门松弛，下肢运动障碍或会阴部感觉消失，又称马鞍形麻痹。脊髓脊膜膨出等先天性脊髓发育不良和椎管发育不全常导致患儿生后出现排尿（排便）异常，脊柱表面皮肤病变，下肢、足畸形和步态异常等情况，在新生儿或婴幼儿往往多因后两种情况而就诊；在大年龄患儿，通常在可控制大小便和行走的阶段出现异常而被家长发现。如合并上尿路损害及感染，可有肾功能不全的表现。这些小儿常见贫血及高血压，但不常并发结石。小儿神经源性膀胱大多于生后早期发现，虽然尿流动力学检查十分重要，但常常由于患儿无法合作或在麻醉下进行，以至无法获得完全而真实的评价，因此常需要通过详细的病史询问和体格检查、完善的实验室检查和影像学检查以及一些必要的特殊检查来弥补上述不足。病史和体格检查除可对患儿的情况提供一个概括外，还具有以下的作用：

1、对可能与大小便功能有关的病史做出鉴别

如遗尿史、患儿的排尿类型等。

2、对神经系统损害进行定位以便证实

解释尿流动力学检查结果。

3、了解患儿的预后可能

为治疗方案提供参考。

4、体格检查

脊柱尤其是骶尾部的体格检查，可了解患儿有无脊柱裂等椎骨发育异常；神经系统的检查如马鞍区感觉减退或消失，肛门括约肌反射和球海绵体肌反射亢进、减退或消失等，都有助于对患儿神经损害的程度和定位进行评价。

二、小儿神经源性膀胱的发病原因

　1、分类方法

在泌尿外科疾病中，神经源性膀胱是分类方法最多，也是最复杂和概念最混淆的一种疾病，迄今为止还没有一种分类能将神经源性膀胱的解剖、生理、病理和症状特点结合统一，都不能满足临床预后与治疗的需要。现有的分类基本归纳如下：

（1）以神经的病变部位分类：

第一种是以神经的病变部位为分类基础，其代表为Bors-Coman分类法，根据脊髓损伤的部位将神经源性膀胱分为上运动神经元型（骶上型）、下运动神经元型（骶下型）以及混合型。

（2）以膀胱功能变化分类：

第二种以膀胱功能变化为基础，如Wein分类法，根据膀胱排空功能将神经源性膀胱分为贮尿障碍和排空障碍，该方法的优点是较适用于临床应用。

（3）以尿流动力学分类：

目前，为实用起见，根据膀胱储尿与排空，有无感觉，盆腔底的阻力以及有无非抑制性逼尿肌收缩而分为两类：

①有多量残余尿，合并泌尿系症状及并发症。

②无残余尿，也不能潴尿，即尿失禁。

后者约占神经性膀胱病例的1/3。根据尿流动力学进行分类也越来越受到关注和应用，它在评价膀胱逼尿肌和尿道括约肌情况的同时可综合考虑其相互关系，将膀胱和尿道分为正常、亢进、无反射三类的同时，又分为膀胱逼尿肌与尿道括约肌协调、不协调两种情况。

　2、病因

小儿神经性膀胱常见的原因是：

（1）髓脊膜膨出：

近来由于患髓脊膜膨出的小孩存活者增多，因之神经源性膀胱的治疗更为重要。

（2）骶椎发育不良：

常见骶椎部分缺损，在婴儿早期就有神经源性膀胱。脊髓先天性异常多合并肢体的运动和感觉障碍。

（3）脊髓肿瘤：

小儿脊髓肿瘤虽罕见，但患神经母细胞瘤发生硬膜外转移，出现脊髓压迫，此时神经源性膀胱并不少见。

（4）椎体骨髓炎：

虽不常见，但可发生硬膜外脓肿，压迫脊髓，产生神经源性膀胱。多有先驱感染，发热，全身症状及神经根痛。虽然出现神经源性膀胱时，骨质可以正常，但不久即出现骨质破坏。

（5）外伤：

小儿罕见脊柱骨折所致截瘫，处理与成人相同。广泛骨盆骨折有时可合并神经源性膀胱。做肛门直肠畸形或巨结肠手术时可损伤膀胱的神经，故手术操作应尽量贴近肠管，如Duhamel及Soave设计的手术可减少神经损伤。此外，切除新生儿或婴儿骶尾部畸胎瘤也可产生神经源性膀胱。

（6）感染：

偶见麻疹脑炎或脊髓灰质炎后合并神经源性膀胱，横断性脊髓炎多为病毒感染可发生暂时性神经源性膀胱，预后良好，但须短期膀胱引流。

（7）隐性神经源性膀胱：

除膀胱症状外，无其他神经症状。

三、小儿神经源性膀胱的检查

神经源性膀胱最常见的并发症为尿路感染，但症状多不典型，如合并膀胱输尿管反流则可能加速肾脏的损害；在新生儿或婴幼儿可能导致水电解质紊乱，酸碱平衡失调，肾功能衰竭等，威胁患儿生命，因此，进行尿常规和尿培养，尿素氮和肌酐，以及血钠，钾，氯和二氧化碳结合力等检查，对了解神经源性膀胱患儿的上尿路损害程度与全身状况十分重要。

1、影像学检查

X线脊柱平片检查可发现脊柱畸形（如椎体畸形）和脊柱裂，排尿性膀胱尿道造影多可发现典型的“圣诞树”样膀胱，可了解充盈期膀胱的形态和容量，是否存在膀胱输尿管反流及反流的程度；在排尿时观察尿道和膀胱颈部开放的情况，对是否存在逼尿肌和括约肌不协调具有一定的诊断意义，并可排除后尿道瓣膜等先天性下尿路梗阻性疾病，放射性核素显像可精确评价患儿分肾功能受损程度，B超因其无创伤性，多用于了解上尿路情况以及患儿的长期随访。

2、尿流动力学检查

包括膀胱测压，外括约肌肌电测定，尿道压力测定和尿流率测定等，在检查方法上有常规尿流动力学检查，影像尿流动力学检查以及动态尿流动力学检查等，除尿流率测定外，作为一种非自然的膀胱尿道功能的刺激性检查，尿流动力学检查有一定的局限性，但其某些客观的发现，如膀胱存在无抑制性收缩，括约肌有去神经支配的肌电图表现等情况，仍可为临床提供重要的诊断资料，并且它对于神经源性膀胱的分类及治疗有一定的指导意义，对于小儿的尿流动力学检查，还应考虑到其下尿路神经支配的发育程度，以防止得出片面的结论，因此，将尿流动力学结果与病史，体格检查以及影像学发现进行综合评价，才能对神经源性膀胱患儿做出个体化的全面诊断，从而达到为治疗提供合理指导的目的。

四、小儿神经源性膀胱一般治疗

正如尚无单一的分类一样，迄今为止对神经源性膀胱的治疗也没有一种简便而单一的方法，常需要进行个体化的综合治疗。

　1、原则

不同患儿的治疗方案因病情可以完全不同，但又存在着一些根本的治疗原则：

（1）保护肾功能。

（2）防止、控制尿路感染。

（3）尽量避免留置导尿和尿流改道。

（4）尽可能实现既能控制失禁又能基本排空膀胱和尿道，以改善患儿的生活质量。

2、方案

患儿及其家长对治疗的理解和配合是治疗成功与否的关键，应对以下情况进行充分的了解，以合理选用治疗方案：

（1）患儿的意识和智力情况。

（2）患儿是否具有治疗所需的能力，如是否能自行进行间歇性清洁导尿或排尿训练等。

（3）患儿和家长对神经源性膀胱及选用治疗方案的理解。

（4）患儿及家长的合作程度及其经济能力等。

　3、非手术治疗

根据Wein分类法决定的神经源性膀胱基本治疗原则，对临床治疗有较好的指导意义。另外，也可将众多的治疗方法分为非手术和手术治疗两类。非手术治疗包括：

①导尿术；

②药物治疗；

③神经阻滞疗法；

④其他方法如生物反馈技术、排尿训练等。

（1）导尿术：

以导尿管引流尿液，是一种有长久历史的治疗手段，具有操作简便、效果好、经济等优点，至今仍被普遍应用。主要包括留置导尿、无菌性间歇性导尿和间歇性清洁导尿。由于传统的留置导尿法常易引起尿路感染，故多数情况下，主张首选间歇性清洁导尿。

对于任何不能自行排空膀胱的患儿均可考虑。A.适应证：a.暂时性或永久性尿潴留。b.逼尿肌反射亢进及膀胱逼尿肌、尿道外括约肌不协调。c.有手术禁忌的膀胱出口梗阻者。禁忌证为尿道畸形、严重尿道炎和尿道周围脓肿。有实验证明正常的膀胱具有抗感染能力，膀胱黏膜的完整和膀胱自身的排空是机体的一种防御机制，因此，即使因导尿管或导尿过程中可能使细菌进入膀胱，也完全可以依赖这一机制以及间歇性导尿（如同形成正常的排尿周期）加以消灭或清除，从而最大程度地避免尿路感染。尽管无菌性间歇性导尿略优于间歇性清洁导尿，但相对而言后者更为简单方便，尤其适于需长期在家导尿又无法达到无菌要求的患儿。B.间歇性清洁导尿方法为：使用一次性消毒或普通的导尿管（后者每次用前开水煮沸20min，用后及时洗净置于干净容器内），每次导尿前用肥皂和清水洗净手和阴部，男孩需使用润滑剂，大年龄的女孩如能自行导尿则借助镜子或感觉，一手将阴唇分开，另一手插导尿管。

（2）药物治疗：

神经源性膀胱的药物应用完全是以膀胱、尿道神经支配、自主神经受体分布和药物对膀胱尿道平滑肌作用为基础的，基本可分为兴奋或抑制膀胱逼尿肌、兴奋或抑制膀胱颈和后尿道的药物两大类。药物可以是在下尿路存在或形成的、可影响膀胱尿道功能的神经递质，也可以是模拟、增强或抑制某一种或数种神经递质功能的物质，包括经典的神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素和组胺，以及其他非胆碱能非肾上腺素能递质如前列腺素、5-羟色胺、多巴胺、一氧化氮和P物质等神经肽。药物治疗的主要根据是尿流动力学的检查结果，从应用的范围来看，主要是针对膀胱逼尿肌和尿道括约肌的。逼尿肌反射亢进是临床碰到的最为常见的情况，可采用抗胆碱能药物以降低膀胱逼尿肌的收缩。抗胆碱能药物包括溴丙胺太林（普鲁苯辛）、颠茄合剂等；也可使用兼有抗胆碱及松弛平滑肌作用的药物如奥昔布宁（氯化羟丁宁）和双环维林（双环胺）等。对伴有尿道平滑肌痉挛的逼尿肌反射亢进，可应用α受体阻滞药酚苄明（松弛膀胱出口和尿道平滑肌），可单用或与抗胆碱能药物溴丙胺太林（普鲁苯辛）或与奥昔布宁（氯化羟丁宁）合用。以达到减轻逼尿肌收缩和解除尿道平滑肌痉挛的作用。对伴有尿道外括约肌痉挛的逼尿肌反射亢进，为减轻逼尿肌收缩和解除尿道外括约肌痉挛，降低排尿阻力，可使用骨骼肌松弛剂如丹曲林钠，多突触抑制剂如肼双二乙胺三嗪、巴氯芬（氯苯氨丁酸）和*以及抗胆碱能药物。膀胱逼尿肌反射低下或无反射，治疗的目的在于增加逼尿肌收缩，同时降低流出阻力。联合应用氨基甲酰甲基胆碱（拟胆碱药）和酚苄明可达此目的。前者单用效果不甚满意，因为氨基甲酰甲基胆碱能增强逼尿肌收缩，同时亦增加尿道平滑肌的收缩。加用酚苄明后流出阻力有效地降低，而又不改变增强了的逼尿肌收缩力，是一种极好地联合用药方法。丙米嗪（imipramine）是目前较为常用的药物，临床上主要用于小儿遗尿症，由于其具有抑制逼尿肌异常反射、增加膀胱容量以及增加尿道内压力的作用，也可治疗因无抑制收缩膀胱导致尿失禁的神经源性膀胱患儿。其缺点主要为可产生口干等胃肠道症状、易耐受或复发。近年来，有关神经肽在下尿路中的生理和病理作用越来越受到重视，有实验证明P物质不但作为痛觉和炎症的调节因子，还可通过特异性受体对下尿路平滑肌产生收缩作用，临床上也据此采用辣椒素（capsaicin）进行膀胱内灌注以耗竭P物质，减少逼尿肌收缩，改善逼尿肌反射亢进和膀胱过敏等症状，取得较好的疗效。该方法为局部治疗，不易引起全身症状，操作简单、安全，可重复治疗。

（3）神经阻滞疗法：

骶神经根或阴部神经阻滞治疗的目的在于减轻或消除膀胱反射亢进以及减轻或消除外括约肌痉挛。由于技术要求高，定位难度大，易发生治疗后大便失禁和阳痿等并发症且小儿难以合作等原因，目前神经阻滞治疗很少被使用，骶神经根阻滞术仅用于预测骶神经根切断的效果。

（4）其他方法：

排尿训练、生物反馈等方法旨在诱导、强化正确的感觉反馈，以形成反射性排尿，对神经源性膀胱患儿有一定的作用。

A、“扳机点”排尿：通过用手摩擦大腿、轻扣耻骨上区等方法找到最易诱发膀胱收缩、括约肌松弛而引起排尿的刺激部位（扳机点），并配合以一定的姿势或动作增加排尿的强度。该方法适用于诱导逼尿肌反射亢进的患儿产生反射性排尿。

B、Crede手法和Valsalva动作：对于因逼尿肌无反射或反射减退而无法进行扳机点排尿的患儿，需通过Crede手法，即嘱患儿取端坐位，以一手或两手四指压迫耻骨上区，持续压迫膀胱，增加膀胱内压使膀胱颈开放而排空膀胱。也可同时辅以Valsalva动作（用力吸气后屏住呼吸做呼气的动作），逼尿肌反射亢进为其禁忌证。

C、Kegel训练：目的在于增强盆底肌肉尤其是耻骨尾骨肌的功能。应指导患儿进行会阴部收缩或放松，做类似于抑制排大便（提肛）和中断排尿（收缩尿道外括约肌）的动作。在女性压力性尿失禁，还可将手指置于阴道内指导患儿通过收缩阴道肌肉进行挤压来增强耻骨尾骨肌的收缩。对于逼尿肌与括约肌不协调的患儿，也可通过该训练指导他们松弛会阴，在不用劲的情况下维持尿流的连续性。

生物反馈的定义为应用检测仪器将体内生理过程记录并加以放大，使之成为可被利用的信息。作为一种行为控制机制，可使患者通过持续训练，将原先不受或少受意识控制的特定功能转变为可部分或全部受意识控制。尿流动力学仪器通过膀胱压力容积测定和会阴肌肌电图描计将得到的信息反馈给患者：对于排尿困难者，可训练其增加膀胱内压，克服出口阻力，并同时松弛外括约肌；对于急迫性尿失禁的患儿，可训练其抑制逼尿肌收缩；而压力性尿失禁则通过训练以增加膀胱出口阻力。

　4、并发症的治疗

（1）尿路感染：

是神经源性膀胱最常见的并发症，主要由于残余尿积聚或留置导尿造成。间歇性清洁导尿可明显降低尿路感染率，该方法不主张应用抗生素或化学杀菌剂作为预防用药，以防耐药菌产生，仅主张于有明显感染症状时用。

（2）尿路结石：

神经源性膀胱患者中尿潴留、尿路感染、组织碎片和上皮细胞脱落等为结石形成创造了有利条件。多见于膀胱结石，尤其在留置导尿的患者。一般根据结石情况对症处理。

（3）膀胱输尿管反流：

治疗的基本原则是保持膀胱排空和降低膀胱内压，如上述方法不能使反流消失，应考虑进行抗反流手术。

（4）上尿路积水：

引起输尿管和（或）肾盂积水的原因，主要是由于膀胱残余尿量增加，膀胱内压升高，影响膀胱输尿管连接部抗反流的正常机制。治疗上尿路积水的关键在于早期处理，通过导尿术等方法减少残余尿，降低膀胱内压力。

　5、手术治疗

手术治疗包括：

①降低膀胱出口阻力的手术，如神经根切断术、经尿道外括约肌（膀胱颈部）切开术等；

②增加膀胱出口阻力的手术，如膀胱颈悬吊术、特氟隆（Teflon）等生物材料注射手术、人工括约肌装置等；

③增加膀胱容量的手术，如自体或胃（肠）膀胱扩大成形术；

④增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术，如电刺激治疗、单层肠浆肌层膀胱加强术等；

⑤其他如尿流改道以及并发症的治疗。