小儿溶血尿毒综合征

一、小儿溶血尿毒综合征怎样治疗

一、治疗：

对HUS的治疗强调加强支持、早期透析和积极对症处理的原则。

1.对症治疗针对感染、贫血、高血压和肾功能衰竭进行治疗。

2.抗高血压药物的应用例如硝普钠(nipride)、米诺地尔(minoxidil)、肼屈嗪(hydralazine)、硝苯地平(nifedipine)等。

3.腹膜透析疗法早期透析可明显改善急性期症状，降低病死率。适应证为无尿>12h、氮质血症伴脑病或BUN>53.55mmol/L、血钾>6mmol/L和(或)心功能衰竭、顽固性高血压者。目前在儿科较为广泛使用的是腹膜透析。尽可能早施行此疗法以控制高钾血症、水中毒和严重代谢性酸中毒。

4.支持疗法及早加强营养支持、维持水、电解质平衡。

5.特异治疗

1)输注新鲜冰冻血浆或血浆置换疗法。能补充刺激：PGI2生成的血浆因子，去除PGI2合成的抑制物。每天或隔天置换1次，3～4次后逐渐减少。

2)激素和抗凝剂的联合应用。

3)纤溶制剂、血小板解聚剂、抗氧化剂等。

6.肾移植存在争议，因移植肾可再发HUS病变;但也有成功的病例报道。

7.其他疗法肾上腺皮质激素、肝素及链激酶、抗血栓制剂(阿司匹林、双嘧达莫)、纤溶药物和维生素E等疗效不确切，一般并不提倡。对有血小板聚集者，可用依前列醇(PGI2)静滴，其机制可能为抑制肾小球内血栓形成，利于肾功能恢复。初始剂量每分钟2.5ng/kg，1周内逐渐加量，疗程8～12天，剂量大时可致低血压及心律改变。

二、预后：

由于对HUS认识的提高和透析技术的广泛应用，病死率已降至10%以下。年龄小、有胃肠道前驱症状者，病死率低，肾功能恢复好，终末肾发生率低;而年长儿、无胃肠道前驱症状、无尿期>3天、有神经系统症状者、家族性发病者预后差。远期预后与临床肾脏损害程度及肾脏组织学受损范围有关。约有15%病例发展成慢性肾功能衰竭、持续高血压或神经系统后遗症。

二、小儿溶血尿毒综合征是怎么回事

尚不明确，下列外源或内源性因素可能与HUS的发病有关。

1.分型随着对本病认识的深入，目前大家接受的分型如下：

1)腹泻后HUS(post-diarrheal，D+HUS)：占全部HUS的90%左右，又称典型表现，有小流行，也可见散发。腹泻时常伴血性大便。和志贺类毒素(Shiga-liketoxin，SLT)产生的细菌有关，而其中绝大多数由大肠埃希杆菌0157：H7(E.0157：H7)引起。

2)无腹泻HUS(non-diarrhealHUS，D-HUS)：约占10%病例，又称非典型发作，分为：

(1)继发性HUS：本病在儿童中少见，英国Fitzpatrik报道192例HUS中有D-HUS23例占12%;加拿大一组226例HUS患儿中，仅有D-HUS12例占5.3%。病因中最常见感染为链球菌肺炎或败血症，其次为β-溶血性链球菌，支原体感染，原发及继发的肾小球病变(如SLE)，药物(如*、奎宁、丝霉素、环孢素、FK-506等)，骨髓移植，肿瘤，胶原血管病，AIDS等。无季节差异，常有前驱症状。

(2)特发性HUS：原因不明，多为散发，常有遗传家族倾向。未发现有确切的前驱感染，表现为常染色体显性或隐性遗传。本型病死率高，且发展为ESRD更为常见，复发占20%左右。

2.病因

1)感染：是诱发儿童HUS的首要因素，细菌感染如大肠埃希杆菌、志贺痢疾杆菌、肺炎链球菌和沙门菌及病毒感染，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)均可诱发HUS。有资料表明，出血性大肠埃希杆菌(EHEC)0157：H7是引起一些地区流行性感染性腹泻相关的HUS的主要病原，0157：H7主要存在于家畜肠道、未煮熟透的肉类和未经消毒的牛奶。儿童暴发流行的EHEC0157：H7感染中，可有高达53%的患者发生HUS。

2)药物：以长春新碱、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、顺铂等抗肿瘤药物较为多见，环孢霉素等免疫抑制剂也可诱发HUS。

3)器官移植：骨髓移植及肾移植后均可发生HUS，发生率分别为3.4%和6%～9%。一旦发生骨髓移植后HUS，预后凶险，可能与大剂量化疗、放疗、排异反应、感染等有关。

4)免疫缺陷病：如先天性无丙种球蛋白血症和胸腺无淋巴细胞增生症。

5)遗传因素：HUS可在同一家族的兄弟姐妹中相继发病。目前认为HUS为常染色体隐性遗传，偶有显性遗传。家族性HUS预后不良，病死率达68%。

6)其他：一些自身免疫相关性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体综合征及恶性肿瘤均可引起HUS，成人多见。

三、小儿溶血尿毒综合征的症状特征

临床表现典型者常有前驱症状，以胃肠道表现为主，多有腹痛、腹泻和呕吐，可有发热、嗜睡、乏力、食欲不振等非特异性表现。腹痛严重者伴腹肌紧张，酷似急腹症;腹泻可为水样便，多见血便和黏液便。此期多持续数天至1周，偶有达2个月者。

前驱期后经数天无症状期进入急性期，出现溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血小板减少。患儿明显苍白，临床所见黄疸不显著或仅面部呈柠檬黄色。初期可屡有溶血危象发生，于数小时内血色素下降30～50g/L;急性肾功能减退临床表现轻重不一，轻者仅短暂尿量减少，肾功能轻度减退，但多数患儿呈少尿性急性肾功能衰竭，少尿可持续达2周甚至2周以上，同时有氮质血症、代谢性酸中毒、高血钾等其他急性肾功能衰竭的表现，并可由于贫血、高血容量和电解质紊乱等引发充血性心力衰竭;血小板减少致出血倾向，以消化道出血为主，可见皮肤瘀斑，偶见硬脑膜下或视网膜出血。

由于HUS存在广泛的微血管血栓形成，可导致多系统损害，除胃肠道和肾脏外，尤以中枢神经系统受累多见，是最常见的死因。神经系统症状表现有激惹、嗜睡、焦虑、紧张、幻觉、定向障碍、惊厥和昏迷，部分留有神经系统后遗症，如学习困难、行为异常，严重者可见智力低下或癫痫。心血管系统受损表现为高血压、心律失常和心功能不全;胰腺受损者可出现暂时性或永久性胰腺内分泌机能不全;可有短暂的肝损害，偶见胆汁淤积性黄疸;肺、肌肉、皮肤及视网膜损害少见。

若有：

(1)少尿大于14天;

(2)无尿大于7天;

(3)肾外器质性损害，则考虑为严重病例。与志贺菌感染相关的HUS病人，病情严重。在胃肠炎和这个综合征之间没有间隔时间，而且经常有DIC，预后不良，病死率高。

1.D+HUS临床特点发病以婴幼儿最为多见，阿根廷报道发病年龄<2岁占90%，性别无明显差异，夏季多见且有小流行。

1)前驱期：D+HUS患儿均以腹泻、呕吐、腹痛起病，可有水样或血水样便。前驱期一般为4天左右，经过1～5天(也可达数周)无症状期而进入急性期。

2)急性期：常以呕吐、腹泻、无力、低热起病，继之出现苍白、黄疸、皮下瘀斑、少尿，少数有抽搐。60%病人少尿持续1周左右，无尿有半数病人持续3天左右，重症病人进入无尿性肾功能衰竭。半数以上病人伴高血压。1/3患儿有中枢神经系统受累，包括运动，肌肉张力改变，共济失调，抽搐，偏瘫等。3%～5%出现脑水肿及昏迷，也是急性期最常见的死亡原因之一。40%病人可伴肝、胰损害，其他如心、肺、肌肉、皮肤及视网膜均可受累，但较为少见。

Siegler等累积20年对D+HUS临床经验，给严重病例定义为：年龄<2岁，前驱期即出现无尿，无尿持续7天以上，少尿大于14天，白细胞计数高于20×109/L及伴有肾外损害者(肾外损害约占25%，主要指神经系统受损如抽风、昏迷等)。

Caletti等对30例有持续蛋白尿，高血压及肾功能减退的D+HUS患儿，进行平均11.2年的追踪，并进行了肾活检，结果指出：17例为局灶性节段性肾小球硬化伴透明样变，9例为弥漫系膜增殖性肾炎，2例为弥漫性肾小球硬化，2例为轻微病变。

2.继发性HUS本病在儿童中少见，最常见感染为链球菌肺炎或败血症，其次为β-溶血性链球菌，支原体感染等。无季节差异，前驱症状最常见为上呼吸道感染，呕吐、发热、贫血、尿道感染、惊厥等。

临床表现除HUS三联征外，高血压突出，神经系统损害严重，ESRD多见，且复发率高。病理改变与D+HUS主要区别为小动脉病变突出，血管内皮细胞增生及系膜细胞增生均较D+HUS显著。对D-HUS复发病例肾活检发现，肾小球小动脉内皮细胞及肌层细胞增殖，类似高血压改变。

四、小儿溶血尿毒综合征的护理

　小儿溶血尿毒综合征一般护理

1.做好保护性隔离，减少陪护、探视人员，保持床单元干净、整浩，病室每日开窗通风不少于2次。

2.加强皮肤、口腔护理，勤换内衣、内裤，协助水肿、透析患儿更换体位，防止皮肤持续受压。

　小儿溶血尿毒综合征检查

1.血液检查严重的溶血性贫血在数天至数周内可发生反复的溶血，网织红细胞增加，髓母红细胞增加。亲血色蛋白减少。血常规示血红蛋白和血细胞比容下降，血小板下降，持续数天至数周。末梢血涂片可见到怪异形状红细胞、盔形细胞和破碎的红细胞。生化检查示有代谢性酸中毒、高血钾、高血磷和低血钙、稀释性低血钠，氮质血症，胆红素及转氨酶增高，总蛋白和白蛋白降低。累及胰腺者有高血糖。

2.尿检查血尿、蛋白尿和血红蛋白尿，尿沉渣镜检有红细胞碎片、白细胞及管型。

3.粪便检查典型的腹泻后HUS有赖于粪便细菌培养和血清学分型。用免疫磁分离技术(immunomagneticseparation)分离EHEC0157：H7，较培养方便快速。

4.Coombs试验多为阴性，红细胞酶活性正常。

5.其他

1)凝血酶原时间：部分凝血活酶时间正常或轻度缩短。Ⅴ、Ⅷ因子正常或稍增加。纤维蛋白裂解产物增加。ATⅢ可减少。

2)血清C3、C4和CH50可下降。C3可沉积在某些病人的肾小球内。血清IgG浓度开始下降，而IgA和IgM增加。在肾小球系膜区常检出IgM沉积物。纤维蛋白原沉积常见。

3)有些病人BUN增加。

4)有些病人血清胆固醇、三酸甘油酯和磷可增加。