小儿肝衰竭

一、小儿肝衰竭的饮食禁忌

（1）患者的饮食应忌坚硬、辛辣、热烫、快餐等食物，食物应清淡、新鲜、易消化，以流质和半流质饮食为主

（2）疾病早期以静脉营养为主，口服为辅，恢复期则以口服营养为主，静脉为辅，部分危重病人可实施经鼻十二指肠营养管输注营养液，如无糖尿病，可选择少食多餐的进食方法。静脉营养支持治疗时，营养液成分应包括葡萄糖、中长链脂肪乳、氨基酸以及多种维生素、电解质、微量元素等的全面补充，持续缓慢静脉输入为宜。

（3）酸奶中含有较多乳酸菌，可抑制肠道内有害菌繁殖，并可促进钙、磷、铁的吸收，提倡二餐中间服用。

（4）保证每日1500千卡以上的总热量摄入（视病情轻重而定），对于合并肝性脑病的患者，蛋白质的摄入量应予限制，可服用氨基酸制剂。

（5）除日间正常进食外，强调睡前加餐（200-300千卡）的必要性，研究显示睡前加餐有助于改善机体“饥饿状态”，最终改善患者的机体代谢状态。

（6）对于合并大量腹水或浮肿患者，应适当控制食盐和水的摄入量。每日钠盐摄入量500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在1000ml左右，如有严重低钠血症，要在医生指导下调整。

（7）应保证充足的维生素，提供富含维生素A的食物，如带喝牛奶，多吃蛋黄，动物肝脏，胡萝卜，韭菜，空心菜，金针菜，菠菜，青蒜，小白菜等；多吃富含维生素B1的食物：如全麦，豆芽，豌豆，花生，新鲜蔬菜，水果等；含维生素B2的食物有小米，大豆，豆瓣酱，蛋，乳类等；含维生素B6的有动物肝脏，腰子，瘦肉等；含维生素C的食物有柿子椒，蒜苗，油菜，野苋菜，山楂等。

病是需要好好“养”的，所以急性肝衰竭患者应多注意休息，条件允许的话最好9：30就睡，最迟不要超过11点，否则再好的治疗方案用上都没法达到预期的效果甚至更严重。

二、小儿肝衰竭治疗措施

本症需加强基础支持疗法，采用综合性治疗措施。抓紧在患儿昏迷前期及时处理，有可能提高存活率。主要措施应针对：

①减少和清除有毒物质；

②阻止肝坏死和促进肝细胞修复；

③支持疗法和对症治疗；

④并发症的防治；

⑤人工肝支持系统和肝移植。

1.基础支持疗法

（1）严密隔离：患儿应住隔离病室，病室应消毒，专人护理，进行脑电图、颅内压、B型超声等监护。

（2）调整饮食：肝炎消化道症状明显者，应限制蛋白质（尤其动物蛋白质）的摄入；有昏迷前征象者则应严格禁食，其时间应根据病情而异，一般为3～5天，昏*况好转后逐渐进食，先从少量碳水化合物开始，病情稳定后逐渐增加蛋白质食物。禁食期间每天热量应不少于125.5～167.4kJ/kg（30～40kcaL/kg）。适量给予维生素B族、维生素C、维生素D、维生素E、维生素K及三磷酸腺苷、辅酶A等以补充营养。

（3）调节水、电解质平衡：有低钾、低钙、低镁者应及时纠正。根据血钠测定，若无明显低钠，则不宜过多补充钠盐，维持生理需要即可，以防脑水肿。禁食期间每天液量应严格限制，不超过1200ml/m2，输入葡萄糖液以维持营养及供给热量。低钙时，每天以10%葡萄糖酸钙5～10ml静点，每输入200ml枸橼酸血液，需另补钙1g（钙剂不宜加入所输血液中）。对有代谢性碱中毒时，给25%精氨酸20～60ml静点。低钾血症易致代谢性碱中毒，诱发或加重肝性脑病，在尿量正常情况下，要及时补钾。

　2.促进肝细胞再生

（1）胰高血糖素-胰岛素疗法（G-I疗法）：有防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生，改善高氨血症和调整氨基酸代谢平衡的作用。二者按适当比例配合应用，可起协同作用，剂量因年龄而异。常用胰高血糖素0.2～0.8mg，胰岛素2～8U（比例为1∶8～1∶10），加入10%葡萄糖溶液100～200ml中静脉滴注，1～2次/d。葡萄糖的量应为每单位胰岛素4g，疗程一般为10～14天。

（2）人血白蛋白或血浆：肝衰竭肝脏合成白蛋白的功能发生障碍，输入人血白蛋白有助于肝细胞再生，并能提高血浆胶体渗透压，减轻腹水和脑水肿；白蛋白还可结合胆红素，减轻高胆红素血症。输入新鲜血浆可补充调理素和补体，增强抗感染能力。人血白蛋白每次0.5～1.0g/kg，血浆每次25～100ml，二者交替输入，每天或隔天1次。

（3）促肝细胞生长素（HGF）：用法为每天HGF40～80mg加入10%葡萄糖100～200ml中，静滴，1次/d，疗程1～2个月。

　3.免疫调节治疗

胸腺素可增强抗病能力，减少合并严重感染。每天10～40mg肌注或静点，或40～80mg，每周2～3次静点。

4.并发症的防治

（1）肝性脑病的处理（见肝性脑病）。

（2）控制脑水肿（见肝性脑病）。

（3）消化道出血的防治：

①补充凝血因子：注射维生素K110mg，1～2次/d。输注凝血酶复合因子对由凝血因子减少所致之出血为较有效的措施。制剂系正常人血浆提取物，含浓缩Ⅱ、Ⅷ、Ⅳ、Ⅹ因子，以适量生理盐水稀释后静脉滴注；因其半衰期短，需6～8h注射1次始能控制大出血。

②输新鲜血或血浆：用以补充凝血因子及丢失的血容量。

③防治弥漫性血管内凝血：若证实为弥漫性血管内凝血导致之出血，应以肝素治疗，每次1mg（125U）/kg，1～2次/d，直至出血被控制。使用过程应同时每天输新鲜全血，并加强凝血时间监测，以防肝素过量出血加剧。

④组织胺H2受体拮抗药：如西咪替丁（甲氰咪呱），每次0.05～0.1g，2～4次/d，此药也可用于预防性治疗，即未发生出血时即服用。应用此类制剂后，消化道出血明显减少，出血程度也有所减轻。还可配合应用冰盐水加去甲肾上腺素经胃管输入。

⑤止血药物：神经垂体素5～10U加10%葡萄糖液50～100ml静点，必要时3～4h后可重复。奥美拉唑（洛赛克）5～20mg静点，1次/d。奥曲肽（octreotide，善得定）每次2?g/kg加10%葡萄糖液20ml缓慢静推，维持量为每次10?g/kg加10%葡萄糖液500～1000ml静滴20h。生长抑素（施他宁）每次5?g/kg静注，每次以60?g/kg加10%葡萄糖液500～1000ml静滴12h维持，可连续使用24～72h。特利加压素（可利新，三甘氨酰基赖氨酸加压素），开始量0.04mg/kg缓慢静推，维持量每4小时1次，每次0.02～0.04mg/kg，静推，维持24～36h，至血止。凝血酶50～200U加NS50～100ml口服，2～8h可重复应用。云南白药0.1～0.5g，2次/d，口服。

（4）改善微循环：山莨菪碱（654-2）具有解除平滑肌痉挛、扩张微血管作用，能明显改善微循环，减轻肝细胞损伤。用量为0.5～1mg/kg，静脉注射，2次/d，用至脑病明显好转时，改为口服，至肝功能恢复后停药。中药川芎嗪注射液或复方丹参注射液，有活血化瘀、改善微循环的功效。川芎嗪每天3～4mg/kg，分2次静脉滴注，每次以葡萄糖液稀释。复方丹参每次2～4ml，葡萄糖液稀释静脉滴注，1～2次/d。二者可任择其一。

（5）防治继发感染：肝衰竭患儿很易发生继发感染，并发细菌、真菌感染常为医院内感染，除严密隔离、室内定时消毒外，发现感染征兆，应早期选用有效抗生素，但应避免应用损害肝、肾的抗生素及糖皮质激素，一般常选青霉素类或抑制革兰阴性菌细菌的抗生素。发现真菌感染应及时停用广谱抗生素。

（6）防治肝肾综合征（HRS）：主要是去除低血钾、感染、出血等诱因，早期与肾前性肾功能衰竭不能区别时，可进行扩容治疗，扩容后若尿量达20～30ml/h以上，或超过补液前尿量，可继续补液。HRS时可用血管活性药，如山莨菪碱（654-2）0.05～1.00mg/（kg?次），静滴，多巴胺0.05～1.00mg/kg加入葡萄糖液静点等。早期应用利尿药。一旦发生肾小管坏死，肾功能衰竭则为不可逆性，有少尿、无尿时，严格限制液体入量，目前尚缺乏有效治疗方法。

　5.人工肝和肝移植

国外开展换血疗法、体外肝脏灌洗法、人工肝脏或肝脏移植等治疗方法，可提高肝衰竭患儿的存活率，已取得了一些经验，尤其在代谢病导致的小儿肝衰竭采用肝移植的病例。我国目前处于起步阶段。

三、小儿肝衰竭症状表现

1.症状分型

肝衰竭患者临床表现为进行性肝损害，不同程度的肝性脑病，颅内压增高，出血等，由于病因不同，尚存在原发病的症状。

1.肝衰竭的分型肝衰竭的分型还不统一，目前国内，外大部分学者认为肝衰竭分3型：

（1）暴发性肝衰竭：指原无肝病基础，患急性肝炎后8周内出现肝性脑病，包括在2周内出现脑病的急性重型肝炎和2～8周中出现脑病的亚急性重型肝炎。

（2）迟发性肝衰竭：是指肝病发病后2～6个月内出现肝性脑病或其他肝衰竭症候群，比暴发性肝衰竭后果更严重。

（3）慢性肝衰竭：是指在慢性肝病的基础上，逐渐恶化最终导致肝衰竭，国内将病毒性肝炎导致的肝衰竭称为重症肝炎。

　2.临床表现

（1）进行性肝损害：病毒性肝炎患儿，消化道症状明显加重，食欲减退，恶心，呕吐，腹胀，偶有腹泻；黄疸迅速加深，一般均为中度以上；肝脏进行性缩小，尤以肝右叶明显，病情加重后肝萎缩进展极快，少数伴有脾脏增大；儿童较易出现水肿及腹水，严重者呼气有肝臭味，是晚期预后不良的征兆。

（2）肝性脑病（hepaticencephalopathy）或称肝性脑病（hepaticcoma）：根据原发病不同肝性脑病可分为内源性和外源性，内源性多见暴发型肝炎，起病数天内可进入昏迷，昏迷前无前驱症状；外源性肝性脑病属门体分流性脑病，多见于肝硬化，以慢性反复发作性木僵和昏迷为主，常有诱因，出现肝性脑病后存活时间因肝功能衰竭的速度和程度而异，多起病缓慢，昏迷逐步加深。

①分期：

A.前驱期：轻度性格改变和行为异常，如过分烦躁，语言重复，或说一些与当时环境无关的话，或出现与平时习惯不同的便溺现象等，可有扑翼样震颤。

B.昏迷前期：精神神经方面异常，前驱期症状加重，以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，有明显神经体征，如腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛明显，扑翼样震颤和脑电图异常，有肝臭。

C.木僵期：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经体征持续或加重。

D.昏迷期：神志不清，不能唤醒，浅昏迷时，对不适体位和疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大，可换气过度及阵发性惊厥，有些患者皮肤，黏膜出血，出现脑水肿时两侧瞳孔不等大。

E.苏醒期：逐渐好转，能回答问题，以上各期分界不能截然分开，前后期临床表现可重叠，病情发展或好转时，表现可加重或减轻，肝功能损害严重的肝性脑病常有明显黄疸，肝臭，出血倾向，易并发各种感染，肝肾综合征及脑水肿等。

②分型：

A.急性肝性脑病（acutehepaticencephalopathy）：见于严重的病毒性肝炎，肝硬化失代偿期，多因某种诱因而发生。

B.暴发型肝性脑病（fulminanthepaticencephalopathy）：见于重症肝炎，发病急骤，迅速，可无前驱期即进入昏迷。

C.慢性间歇型肝性脑病（hepaticencephalopathyofchronicintermittenttype）：见于肝硬化或门腔静脉吻合术后，可反复出现意识障碍，精神失常，神志不清，病情发展缓慢，可缓解，但易复发。

D.暂时型肝性脑病（temporaryhepaticencephalopathy）：见于肝功能尚好的患儿，因某种原因促发肝性脑病，但易于控制，1995年中国小儿消化专业组订出的肝性脑病分级。

（3）颅内压增高：约80%患者伴有脑水肿，表现为颅内压增高，婴儿眼神呆滞，尖叫，烦躁，呕吐，前囟隆起，年长儿可有剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，血压增高，惊厥及意识障碍，伴有肢体僵直旋扭，病理反射阳性，由于脑循环障碍产生高热，过高热，周围血管收缩致使皮肤苍白，肢端青紫，发凉，发生颞叶沟回疝时，两侧瞳孔不等大；发生枕骨大孔疝时，双侧瞳孔散大，呼吸节律不齐，甚至暂停。

（4）出血现象：肝衰竭者均有不同程度出血，轻者为皮肤黏膜出血或渗血，鼻出血及齿龈出血较常见，严重时内脏出血，以消化道出血发生最多，可呕血或便鲜血，也可吐咖啡样物及排柏油样便，常因一次出血量很多而导致休克，或加重肝性脑病；也可有其他部位出血如咯血，血尿或颅内出血等，大出血常为致死的直接原因。

（5）低血糖：患儿肝脏严重受损时，糖原分解作用减弱，加之呕吐不能进食，肝糖原贮存显著减少，故很易发生低血糖而加重昏迷，低血糖现象又可因同时存在昏迷而被忽略，患儿多在清晨时手足发凉，出冷汗，血压低，或偶尔出现痉挛，禁食患儿若整夜未予静脉输注葡萄糖，极易发生低血糖。

（6）肝肾综合征（HRS）：HRS是肝衰竭晚期的严重并发症，患儿的肾组织学可完全正常或轻微受损害，如果肝病能逆转，肾功能可改善，肝衰竭时HRS的发生率约30%～50%，病死率极高，HRS常出现在强利尿药，大量放腹水，上消化道出血或感染之后，也有30%左右无诱因，诊断要点：

①少尿或无尿；

②氮质血症，血肌酐>133?mol/L;

③初期肾小管功能良好；

④扩容效果不明显，注意与肾前性氮质血症鉴别，后者经扩容后可迅速纠正。

（7）继发感染：肝衰竭患儿并发感染的发生率较高，以菌血症最常见，也可并发肺炎，胆道感染或泌尿系感染，病原以葡萄球菌，大肠埃希菌较多，链球菌或厌氧菌感染也可能发生，有时可见真菌感染，患儿临床表现主要为发热，而局灶性症状不易发现，需认真检查，或及时作血，尿，腹水等体腔液培养，才能明确诊断。

（8）水电解质失衡：患儿很易出现低钾血症，这是由于呕吐，不能进食，大量应用排钾利尿药及糖皮质激素，醛固酮增多，大量输入葡萄糖等原因引起，钾过低亦可并发代谢性碱中毒，后者有利于氨的产生，因摄入不足，吸收不良，低蛋白血症及应用利尿药等，可出现低镁血症，镁降低可致患儿肌肉兴奋性增强，手足搐搦，谵妄，与低钙症状相似，晚期持续低钠血症，提示细胞溶解坏死，预后不良，水电解质平衡紊乱，也可因补液不当所致。

四、小儿肝衰竭疾病病因

　（一）发病原因

1.感染病毒性肝炎占首位，近年来以乙型肝炎病毒所致者明显增多。此外，EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒等均可引起。

2.中毒包括异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚和四环素等药物中毒，毒蕈等食物中毒以及四氯化碳等化学物中毒，毒蛇咬伤等。

3.遗传性代谢缺陷少数肝豆状核变性、半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症和糖原累积症Ⅳ型等也可以发生肝功能衰竭。

4.其他（1）肝脏脑脂肪变性综合征，瑞氏综合征（Reyessyndrome）。

（2）严重复合创伤、大手术、大面积烧伤、败血症、缺血缺氧性损害、各种原因的休克等。

（3）其他侵犯肝脏的疾病如恶性增生性组织细胞病、郎汉斯细胞组织细胞增生症等。

（二）发病机制

肝衰竭是肝细胞在肝脏损害的基础上再次受到攻击后发生的。肝衰竭的发生是多种因素协同作用的结果。肝坏死是导致肝衰竭的根本原因。近年来随着人们对细胞凋亡的研究和认识的逐步深化，对肝坏死的研究和认识不断深化。

　1.病毒因素

肝炎病毒所致肝坏死约占85%～95%。其中HBV、HCV较多，H*、HEV较少。HDV偶见，HGV致肝坏死的作用尚有争议。

　2.炎症介质

主要包括单核巨噬细胞（Macrophage）。单核因子（Monokine），内毒素（Endotoxin，ET）和白细胞三烯（白三烯，Leukotriene，LT）等在肝坏死的发生中具有重要的作用，有时甚至是关键作用。

　3.免疫反应

在肝衰竭的发病机制中，研究最多且最令人关注的是导致肝坏死的免疫学改变。在HBV、H*、HDV导致肝坏死的免疫学研究得比较深入。以HBV为例，主要有：

（1）细胞溶解性T细胞（cytolyticTlymphocyte，CTL）介导的细胞毒效应。

（2）细胞因子：细胞因子即是免疫反应的产物，又能促进免疫损害，是对靶细胞分泌的淋巴毒素。它们形成细胞因子的连锁反应，导致免疫损害的持续扩增，与肝坏死相关的主要细胞因子有，肿瘤坏死因子（TNF），白细胞介素1（IL-1），IL-6，IL-8，血小板激活因子（PAF），转化生长因子-β1（TGF-β1）等。

　4.其他因素

（1）药物、毒物：药物和毒物所致肝坏死的共同特征是，有使用药物、接触毒物史，且这些物质已明确其肝毒作用。

（2）代谢异常：主要为Wilson病和Reye综合征。

（3）缺血：典型者为休克肝。

　5.由肝炎病毒、药物中毒、毒蕈中毒所致

其病理特点为广泛肝细胞坏死，肝细胞消失，肝脏体积缩小。一般无肝细胞再生，网状支架塌陷，残留肝细胞淤胆，汇管区炎性细胞浸润。