老年人多发性骨髓瘤

一、老年人多发性骨髓瘤病状体征

1.骨痛是本病最常见的症状发生率占70%～80%腰背部和肋骨痛为最多可因活动而加剧持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折溶骨损害多见于椎骨颅骨肋骨锁骨肩胛骨及骨盆X线表现为多发性穿凿样损害骨质稀疏与病理性骨折

本病的骨质破坏很少伴有新骨形成故放射性核素骨扫描的检出率低若有骨痛症状而X线无异常的患者可进行CT或磁共振影像检查有助于提高检出率溶骨损害可能致高钙血症骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起形成肿块

2.免疫缺陷本病的感染发病率明显增高常见的病源菌包括肺炎球菌葡萄球菌大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌免疫缺陷的机制是多方面的如抗体生成减少粒细胞溶酶体减低粒细胞移动低于正常以及补体功能异常此外一些患者的T细胞功能虽然正常但CD4+细胞亚群降低CD4/CD8比值减低感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高)引起肿瘤细胞增生促使疾病进展故感染是本病死亡的主要原因

3.肾脏损害90%的患者可出现蛋白尿特点为不伴高血压几乎全为轻链仅含少量白蛋白用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高上海市综合分析130例多发性骨髓瘤其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例占66.2%有32例系慢性肾功能不全急性肾功能不全的发生率1%～2%可发生在肾功能正常的情况下促发因素有脱水急性感染静脉肾盂造影高血钙以及应用肾毒性药物

二、老年人多发性骨髓瘤检查化验

1.周围血象

贫血一般为中度属正常细胞正常色素型可见红细胞大小不一血中可有少量幼粒幼红细胞白细胞及血小板早期多正常淋巴细胞和嗜酸粒细胞稍增多晚期常有全血细胞减少多系骨髓浸润和化疗药物抑制的结果由于血浆球蛋白显著增高涂片上红细胞常排列成缗钱状红细胞沉降率显著增快魏氏法可高达100～150mm/h此在其他疾病少见并为红细胞计数及血型鉴定带来困难

2.骨髓检查

具有特异诊断的意义在疾病初期骨髓病变可呈局灶性结节性分布因此一次检查阴性不能排除本病宜作多部位穿刺由于胸骨易累及必要时胸骨穿刺应是重要诊断步骤在骨压痛或X线片发现有病变的部位穿刺阳性机会较多骨髓有核细胞多呈增生活跃或明显活跃当浆细胞在10%以上伴有形态异常应考虑骨髓瘤的可能骨髓瘤细胞虽与浆细胞相类似但细胞大小形态不一成熟度也不同直径一般为15～30µm圆形至椭圆形;核直径为5～7µm大小偏于一旁有1～2个核仁核染色质较细致疏松极少排列成轮轴样核周围淡染环多消失胞质丰富或中等量呈嗜碱性深蓝色不透明的泡沫状有的浆内可有少量嗜苯胺蓝颗粒嗜酸球状包涵体(russell体)大小不等的空泡(如桑葚状细胞morulacell或Mottcell)或棒状大小体如果细胞质内充满大而浅蓝色空泡并具有立体感则称为葡萄状细胞(grapecell)在IgA的骨髓瘤中还可见到火焰状浆细胞和贮积细胞(thesaurismosis)胞质多而呈网状结构并可见到2个核3个核及少数多核的骨髓瘤细胞骨髓瘤细胞在涂片中分布不均匀常成小堆集积

少数患者骨髓穿刺困难因为骨髓组织呈胶冻状黏滞度很大且由于骨髓组织中夹杂有瘤细胞极度增生及造血细胞贫乏的区域如果穿刺针恰好位于增生不良的地区即不易取得骨髓组织

电镜下发现骨髓瘤细胞的粗糙内质网十分丰富具有多形性;核糖体普遍减少高尔基体发达;线粒体一般较大数目增多嵴高而膨胀骨髓瘤细胞胞质中含有很多形态变异的有界膜的包涵体细胞核内可见有单层膜包围的包涵体或细丝状平行排列的棒束状小体可能系贮藏蛋白的堆积

三、老年人多发性骨髓瘤预防保健

预防保健

多发性骨髓瘤在老年人发病率较高具体病因不十分清楚但有许多危险因素需要预防以降低发病率

1.电离辐射是最重要的危险因素例：在日本广岛*爆炸区的幸存者几乎1/3的人以后死于多发性骨髓瘤应对核设施及一些放射性物质严密防护防止泄漏

2.环境因素大气中的有害气体接触苯及有机溶剂的生活工作环境均为本病的高危因素

3.某些慢性炎性刺激会导致B-淋巴细胞的增殖变异或突变导致发病故应积极控制感染提高机体的免疫能力及时清除外来的抗原。

治疗用药

(一)治疗

1.常规治疗约90%的患者需采取积极治疗10%表现为病情缓慢历经多年无进展不需立即治疗治疗包括2个方面一是支持疗法二是全身化疗

(1)支持疗法：疾病活动期应多饮水每天2～3L保持尿量>1500ml/d有利于轻链钙尿酸的排泄有高钙血症者应紧急处理可用肾上腺皮质激素及静脉输注生理盐水促进钙的清除有效的化疗也可降低血清钙的水平如以上方法无效可用骨膦降钙素及硝酸镓化疗期间配合用别嘌醇300mg/d以治疗高尿酸血症

贫血的纠正可酌情输注压积红细胞及合并使用雄性激素根据病情需要补充铁剂叶酸或维生素B12但疗效有限伴有红细胞生成素水平低下者可应用红细胞生成素化疗有效的病例血红蛋白可随之上升

血浆置换用于高黏滞综合征或急性肾功能不全由于M-蛋白的减少致使肾功能改善慢性透析应在取得化疗反应后开始积极控制感染至关重要因感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因出现下肢神经系统症状严重背痛排便障碍者应急行脊髓造影及磁共振影像以明确诊断若能在发生瘫痪前及时诊断早期放疗神经系统症状或能恢复

四、老年人多发性骨髓瘤预后和饮食禁忌

预后

不经治疗的进展性多发性骨髓瘤患者的中位生存期为6个月显然化疗可明显延长生存期提高生活质量有关预后因素已进行了大量的研究肯定临床分期免疫分型贫血肾功能不全等与预后有关近年的研究表明血清β2微球蛋白的量是单一最可靠的预后因素β2微球蛋白>4µg/ml者生存期仅12月<4µg/ml者生存期43个月其他如标记系数>3%LDH>300U/L骨髓细胞形态学为原浆细胞型外周血检出骨髓瘤细胞IL-6水平增高(C反应蛋白升高)均与预后差有关

多发性骨髓瘤手术后吃什么好

饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。

(1)抑制骨髓过度增生食疗方桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。

(2)抗血栓食疗方山楂甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。

(3)补血、抗消耗食疗方黄芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，文火煮1小时加冰糖适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期，气阴虚，口干，盗汗，失眠者。