老年人多发性骨髓瘤的护理老年人多发性骨髓瘤的治疗

一、老年人多发性骨髓瘤的临床表现

　1.骨痛、骨骼变形和病理骨折

骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2.贫血和出血

贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。晚期可出现血小板减少，引起出血症状。皮肤黏膜出血较多见，严重者可见内脏及颅内出血。

3.肝、脾、淋巴结和肾脏病变

肝、脾肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。器官肿大或者异常肿物需要考虑髓外浆细胞瘤或者淀粉样变。

　4.神经系统症状

神经系统髓外浆细胞瘤可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

　5.多发性骨髓瘤多见细菌感染

亦可见真菌、病毒感染，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血症，病毒性带状庖疹也容易发生，尤其是治疗后免疫低下的患者。

6.肾功能损害

50%～70%患者尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

二、老年人多发性骨髓瘤的检查

1.生化常规检查

血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。尿凝溶蛋白(又称尿本周氏蛋白)半数阳性。

在患者的蛋白电泳或M蛋白鉴定结果中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。故常规生化检查中，若球蛋白总量增多或蛋白电泳中出现异常高尖的“M峰”，应到血液科就诊，除外骨髓瘤的诊断。

　2.血常规检查

贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。

3.骨髓检查

浆细胞数目异常增多≥10%，为形态异常的原始或幼稚浆细胞。

4.骨骼X线检查

可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。

对于MM患者的骨损害，一般认为CT、核磁共振(MRI)等发现病变的机会早于X线检查;这些影像学手段检查对骨损害病变的敏感性依次为：PET-CT>MRI>CT>X线。

　5.染色体、荧光原位杂交技术(FISH)等生物学检查

骨髓染色体17p13缺失，和/或t(4;14)和/或t(14;16)异常，往往提示高危。荧光原位杂交技术(FISH)，特别是用CD138(在大多数骨髓瘤细胞表达阳性)磁珠纯化后的FISH即iFISH检查，更能提高检验的阳性率。这一检测已被用于2015年新修订的国际预后分期系统(R-ISS分期系统)中。

三、老年人多发性骨髓瘤的诊断

1.主要标准

(1)骨髓浆细胞增多(>30%)

(2)组织活检证实有浆细胞瘤

(3)M-成分：血清IgG>3.5g/dL或IgA>2.0g/dL，尿本周蛋白>1g/24h。

　2.次要标准

(1)骨髓浆细胞增多(10%～30%)

(2)M-成分存在但水平低于上述水平

(3)有溶骨性病变

(4)正常免疫球蛋白减少50%以上：IgG<600mg/dL，IgA<100mg/dL，IgM<50mg/dL。

3.诊断MM要求

①具有至少1项主要标准和1项次要标准;②或者具有至少3项次要标准而且其中必须包括其中的(1)项和(2)项。患者应有与诊断标准相关的疾病进展性症状。

(二)国际骨髓瘤工作组(IMWG)关于MM诊断标准(2003年)

1.症状性MM

(1)血或尿中存在M-蛋白

(2)骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

(3)相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括高钙血症、肾损害、贫血或骨损害)

2.无症状MM

(1)M-蛋白≥30g/L

(2)和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

(3)无相关的器官或组织损害或无症状

IMWG的专家认为，无症状MM患者，即使诊断了MM，在出现高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害前，可以对患者严密观察;一旦出现了高钙血症、肾损害、贫血或骨损害这些终末器官损害之一，既要开始进行治疗。

四、老年人多发性骨髓瘤的

1.治疗原则

(1)一般情况下，无症状MM患者，无需治疗;症状性骨髓瘤才开始治疗。

(2)对高危的无症状MM患者80%可在2年内转化为MM，可早期治疗干预。

高危的无症状MM的定义为：①骨髓中异常浆细胞≥60%;②肌酐清除率<40ml/分;③血清游离轻链比值≥100;④骨骼影像学检查出现以下活动性病变证据：核磁共振(MRI)≥1个以上骨损害;PET-CT阳性;全身低剂量CT发现>5m的骨损害。

2.一般治疗

(1)血红蛋白低于60g/L输注红细胞或必要时皮下注射促红细胞生成素治疗。

(2)高钙血症高钙血症等渗盐水水化，强的松，降钙素，双膦酸盐药物，原发病治疗。

(3)高尿酸血症高尿酸血症水化，别嘌呤醇口服。

(4)高黏滞血症原发病治疗，必要时临时性血浆交换。

(5)肾功能衰竭原发病治疗，必要时血液透析。

(6)感染联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性丙种球蛋白注射有效。