药物性心肌病

一、药物性心肌病是怎么回事

　一、发病原因

药物性心脏病常见于使用抗肿瘤药物、某些治疗精神病药物(如抗抑郁药)、治疗心血管病的药物和抗寄生虫药等。大多数药物性心脏病的重症病人临床上表现为扩张型心肌病的特征，最终可导致致命性心力衰竭。如阿霉素心肌病，少数病人其临床特征酷似限制性心肌病;有的药物如儿茶酚胺类对心脏的长期作用可引起心室肌的增厚，犹如肥厚型心肌病。此外，某些毒物如*，可因其直接心肌毒性引起心肌病，应引起重视。

　二、发病机制

药物引起心肌毒性损害的致病环节众多，机制复杂，迄今尚未完全明确，大致主要有以下几个方面。

1.直接毒性

药物对心肌产生直接毒性作用，导致心肌细胞的炎症、变性、坏死及间质水肿，至一定阶段可呈纤维性改变。其毒性作用常与药物的剂量及用药时间长短密切相关。此类药物主要有抗肿瘤药，如阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu);抗寄生虫药，如依米丁、氯奎、锑剂等;某些心血管药物，如维拉帕米、奎尼丁、普鲁卡因胺和拟交感类药;某些中药，如雷公藤等。以阿霉素心肌病为例，其心肌直接毒性损害可以从特异性组织病理超微结构改变得以证实，其表现为肌原纤维丧失及胞浆空泡化，严重者有细胞坏死。

　2.代谢异常

一些药物可抑制心肌细胞的氧化磷酸化，导致线粒体损害，如某些抗寄生虫药(依米丁等)。最近Jeyseelan(1997)所作的一项研究证明，抗肿瘤药阿霉素及柔红霉素能使心肌细胞膜核糖核酸(RNA)快速致敏而失活，使ATP形成受阻，阻碍了心肌特异性基因的表达，并抑制肌原纤维蛋白和给心肌细胞供能的蛋白(如ADP/ATP转换酶，磷酸果糖激酶同工酶)的核基因密码的转录，由于细胞内ATP储存耗竭和能量的缺失，心肌肌原纤维发生变性和坏死。

电解质紊乱，如长期应用利尿药物可致严重的低钾血症和低镁血症，氨基糖苷类抗生素长期应用也可致低钾血症危象而导致心肌病变。

　3.抑制心肌的收缩性

导致心肌收缩性减低和心室应激性增高，主要见于抗抑郁药，尤其是三环类抗抑郁药。其次，某些抗心律失常药，特别是β受体阻滞药和钙离子拮抗药等对心肌也有明显的抑制作用。

　4.影响心肌的电生理特性

心肌的电生理受药物作用而干扰，可表现为心肌除极和复极的改变，或心肌应激性增高，如阿霉素、三环类抗抑郁药、洋地黄过量和某些抗心律失常药。其中能使心肌动作电位延长的药物(包括非心血管药物如三环类抗抑郁药)均可能有潜在的促心律失常作用，特别是药物使用不当合并有低钾血症、低镁血症时。

　5.药物相互作用

在考虑药物对心脏的毒性作用时，多种药物并用而导致药物相互作用应予足够的重视。两种(或两种以上)药物并用可通过对心脏毒性的相加，或一种药物影响另一药物的代谢和排泄，或增高其生物利用度，从而使该药物对心脏的毒性增加。如洋地黄与奎尼丁并用时后者可使洋地黄的血浓度增高1倍，如不慎很容易引起洋地黄中毒。

　6.过敏

许多药物对高敏的个体可引起过敏性心肌炎或心肌心包炎，常见者有青霉素类、磺胺类、保泰松、抗惊厥药、抗结核药、抗肿瘤药和疫苗等。经过敏机制引起的心肌炎每见于试用剂量时，其发病与药物的剂量无关，过敏性心肌炎常见有单核与嗜酸性粒细胞心肌浸润，并可致心脏传导阻滞、心律失常、心肌坏死与心力衰竭。应用抗过敏药和糖皮质激素治疗有效。

7.其他

许多药物用量、疗程及个体反应性的不同而具有多种致病机制，如二性霉素B可因直接心肌毒性、电解质紊乱、血栓栓塞而罹病。三环类抗抑郁药除引起心律失常外，主要致严重的心肌抑制作用而导致扩张型心肌病和心力衰竭。其他如阿霉素、氯喹、锑剂、吩噻嗪类药亦通过多种复杂的机制而导致心肌病变。

二、药物性心肌病有哪些症状

　1.抗肿瘤药

(1)柔红霉素：本药可通过增加氧自由基产生、干扰线粒体能量代谢、促使心肌细胞内钙离子超载而导致对心肌的直接损伤，可使心肌收缩力下降，甚至引起心衰。若与其他抗肿瘤药合用，则可增加毒性，因此，一般认为本药用量应<550mg/m2。柔红霉素还可引起各种心律失常，包括室性和室上性心律失常，甚至因室颤而猝死。必须指出，本药对心肌损伤作用有时可持续几年甚至10多年，应予注意。

(2)阿霉素：本药可增加心肌细胞线粒体乙酰化的细胞色素C的分解，增加氧耗;阿霉素也可引起心肌细胞内钙离子超载，对心肌造成直接损伤;本药使心肌消耗三磷腺苷增加，使心肌能量耗竭，引起心功能不全。本药心脏表现可表现为：在静脉滴注中或静脉滴注后出现各种心律失常，也可出现酷似扩张型心肌病样的临床表现。

(3)环磷酰胺：可引起冠状动脉内皮损伤和心肌细胞损害，间质可产生水肿，本药对心肌损害多在用药后2周以上发生，多数呈可逆性改变，少数可引起继发性心肌病。

(4)紫杉醇：可引起心动过缓和心肌收缩力减弱，但多无明显临床症状且多为一过性。

　2.抗精神病和抗抑郁药

(1)抗精神病药：可引起低血压反应，个别敏感者可引起持续性低血压甚至休克，系吩噻嗪类药对中枢神经系统有特殊的抑制作用，以及同时具有α受体阻滞作用有关。此外，氯丙嗪治疗有发生猝死的报道，其可能原因是降低心肌的儿茶酚胺浓度，使心肌收缩力降低导致室颤发生，也可能与不可逆性休克、中枢神经过度抑制有关。心电图可有T波低平、出现U波、Q-T间期延长和ST段压低，也可见到各种心律失常，包括室性期前收缩、房室传导阻滞及Q-T间期延长的多形性室速(扭转型室速)等。

(2)三环类抗抑郁药：对心血管的不良反应包括对心肌的抑制作用、体位性低血压、窦性心动过速、房室传导阻滞等，由于本类药可抑制细胞色素P450，与其他药物合用时可能影响其他药物的代谢或加重对心血管的反应。

　3.抗心律失常药

各种抗心律失常药均有不同程度负性肌力作用，尤其对已有心脏病的患者可诱发心衰，此外，抗心律失常药可有致心律失常作用，应用不当甚至可诱发致命性心律失常发生。

　4.β受体阻滞药

可通过抑制心脏β受体。证实在常规心衰治疗基础上，适当合理使用β受体阻滞药如应用比索洛尔、卡维地洛尔、美托洛尔等不仅可减少住院率，且能降低病死率。

　5.钙离子拮抗药

本类药通过抑制钙离子内流对心肌具有一定负性肌力作用，因此有可能加重心功能不全，尤其非二氢吡啶类如维拉帕米，而二氢吡啶类尤其是短效二氢吡啶类药物如硝苯地平可增加心率，反射性引起交感神经兴奋。相反维拉帕米可引起心动过缓，增加洋地黄的血药浓度等。

6.其他

如非类固醇消炎镇痛药可通过抑制环氧化酶，使前列腺素合成减少而引起水、钠潴留，尤其对原有心脏病患者可加重心衰。此外，má醉药如氟烷等对心肌均有一定抑制作用。

三、药物性心肌病的检查与治疗方法

药物性心肌病检查

血液学检查血清酶学增高有助于药物所致的心肌梗死、心肌炎的诊断。

2.血液免疫学检查如为阳性改变对药物变态反应有诊断意义。

3.血药浓度测定有助于诊断某些药物过量或中毒。

5.心电图检查可提示药物性心脏病对心肌损害或药源性心律失常。

6超声心动图对于药源性心包疾病、心肌病及心功能判断有帮助。

7.放射性核素心脏显像对于药物引起的心肌改变、心脏功能判断有一定的帮助。

8心导管检查、心内膜心肌活检对诊断药源性心肌病、心肌炎有一定价值。

药物性心肌病西医治疗

一、治疗

1.严格掌握用药适应证是防止本病的关键，若病情需要服用某些可能影响心脏的药物者，应定期作有关检查，包括心电图、X线、超声心动图和血清酶学检查等，一旦发现有心脏损害迹象，应减量、停药或改用其他药物替代。

2.确诊为药物性心肌病者应停用有关药物，可用泛癸利酮(辅酶Q10)10mg肌内注射，1～2次/d;或口服20mg，3次/d。针对心律失常、心功能不全可采用相应的治疗措施。此外，也可适当应用改善心肌营养和代谢的药物，如肌苷、三磷腺苷(ATP)、维生素B1、维生素B6和二磷酸果糖等。

二、预后

本病若能及时确诊，停用致敏药物和采用对症治疗，一般预后良好，大部分病人可完全恢复正常。

四、药物性心肌病的饮食禁忌

饮食适宜：1、多食富含维生素C的食物;2、饮食要高钾低钠;3、饮食有规律，不可过饥或过饱。4、食用富含硒的食物。

宜吃食物

海参，海参含有蛋白质、钙、钾、锌、铁、硒、锰等活性物质外，海参体内其它活性成分有海参素及由氨基已糖、已糖醛酸和岩藻糖等组成刺参酸性粘多糖，另含18种氨基酸且不含胆固醇。每周食用一次。食用期间禁止饮酒，过食生冷。

水果，苹果中含有大量的抗氧化剂，这种物质能够防治心脏的动脉硬化以及减少(坏)胆固醇LDL在血液中的含量，从而降低了心脏发病的危险性。每天一个。

核桃，核桃中所含的油脂绝大部分是不饱和脂肪，适当吃一些对于身体的健康有益无害。每天1-2个。生吃即可。

饮食禁忌：1、避免油腻刺激性食品;2、不宜进食过饱，尤其晚餐，以免增加心肌负担;3、适当限制蛋白质和热能的摄入。

忌吃食物

辣椒能兴奋神经,促使心跳加快而诱发心脏病复发。便秘的人也少吃辣椒为好。

盐制蔬菜造成体内水钠潴留,加重心脏的负担生活护理。每天饮食中的含盐量应减至0.5～1.0克。

酒可使血压升高,神经系统的兴奋性增强,导致心率加快,甚至诱发心律紊乱,从而加重心脏负担,使心肌瓣膜功能受到损害。喝酒让人容易麻痹，不清醒从而进行失去理智的行为。所以，正常人也少饮酒为好。