十二指肠损伤

一、十二指肠损伤的护理

　一、十二指肠损伤的护理：

根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。

二、十二指肠损伤饮食宜忌

（一）饮食适宜：1宜吃保护胃肠黏膜的食物；2宜吃富含优质蛋白的营养物质；3宜吃促进伤口愈合的食物。

（二）宜吃食物宜吃理由食用建议

香蕉。香蕉富含多种维生素和矿物质元素，具有缓和胃酸的刺激，保护肠道黏膜的作用，有利于十二指肠损伤的恢复。每天200-400克为宜。

牛奶。牛奶含有丰富的优质蛋白质，以及人体必需的矿物质元素，促进肠道对营养物质的消化吸收，增强免疫力，还具有保护胃肠黏膜的作用。每天350-500毫升为宜。

芦荟。芦荟含有芦荟素A、创伤激素和聚糖肽甘露（Ke-2）等具有抗感染，促进伤口愈合复原的作用，有消炎杀菌、吸热消肿、软化皮肤、保持细胞活力的功能，凝胶多糖与愈伤酸联合还具有愈合创伤活性，有利于患者的恢复。每天50-100克为宜。

（三）饮食禁忌：1忌吃辛辣刺激的食物；2忌吃油腻的食物；3忌吃产气的食物。

（四）忌吃食物忌吃理由忌吃建议

辣椒。辣椒属于辛辣刺激的食物，容易刺激肠道粘膜，导致肠道损伤的粘膜加重充血出血以及水肿，不利于肠道的恢复。宜吃清淡食物。

小麻椒。肥肉含有较多的脂肪，容易滋养细菌，容易导致损伤的十二指肠感染化脓，加重病情，不利于身体的恢复。宜吃低脂的食物。

洋葱。食用洋葱后容易产气，导致肠道膨胀，不利于十二指肠损伤的恢复。宜吃清淡易消化不产气的食物。

二、十二指肠损伤的症状

因损伤的部位各程度以及有否复合伤等的不同，其临床表现有差异。

腹腔内十二指肠破裂，临床表现明显。主要是突发的剧烈腹痛，以右侧为重，同时伴有恶心、呕吐，随着腹腔渗液的增加及腹膜炎的加重，出现腹胀和停止排气。上腹部压痛及腹肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界下移。

十二指肠壁间血肿，临床表现早期一般较轻，以上腹部疼痛与压痛为主，随后可能出现梗阻症状，反复发生胆汁性呕吐为主，随呕吐的加重可能出现水电解质与酸碱平衡的失调。若因外伤后巨大血肿压迫十二指肠第2、3段，可发生十二指肠广泛坏死、穿孔。

腹膜外十二指肠破裂，常发生在上腹部严重钝性创伤之后。可能暂时失去意识，但数分钟后即恢复，并无特殊不适，甚至可以继续行动和工作。经过一段时间逐渐感觉到持续性腹痛，并可能出现恶心、呕吐，呕吐物含血液。腹痛一般局限于右上腹或背部，并逐渐加重。由于腹膜后睾丸神经与伴随精索动脉的交感神经受到肠内流出物的刺激，偶可发生睾丸痛和阴茎勃起的症状。体查时右上腹或背部有压痛，并可见皮下气肿。早期轻度腹胀，腹肌紧张不显著，肠鸣音减弱或消失。体温、脉搏、呼吸在初期无大变化。但随病程的进展，上述的临床表现逐渐增强或明显，甚至压痛可能延至右肾区、右腰大肌内缘，右腹叩击浊音逐渐扩大。二、诊断：

对于十二指肠的损伤，尤其是腹膜后损伤的诊断较困难，容易发生误诊与漏诊。诊断十二指肠的损伤，不仅要求明确是否损伤及其损伤的部位，而且还需要判断损伤的严重程度和是否合并其他脏器损伤。这对患者的治疗与手术方法的选择有极大意义。

三、十二指肠损伤的发病原因

一、发病原因

十二指肠损伤主要有2大原因，即腹部外伤与医源性损伤。前者分为闭合伤和开放伤2大类。后者常因内镜检查和治疗以及右半结肠切除术、胆囊切除术、右肾切除术等手术时误伤所致。

因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤的机制一般认为是外力直接将十二指肠管挤压于腰椎椎体上而造成。受伤部位以十二指肠降部为主。在十二指肠、空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离，受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂。也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。

二、发病机制

十二指肠所受外力的程度不同，可表现出不同类型的损伤：

轻者为肠壁挫伤形成血肿，十二指肠之间血肿可能存在于黏膜下、肌肉内或浆膜下，以浆膜下最多见。较大的血肿可阻塞十二指肠，临床上出现高位肠梗阻症状如呕吐胆汁，导致脱水和电解质紊乱。

重者则破裂穿孔，由于十二指肠前半部在腹腔内，后半部在腹膜外，故其破裂穿孔可以发生在腹腔内，亦可发生在腹膜外。发生在腹腔内的破裂穿孔，因肠内容物大量溢入腹腔，而引起腹膜炎，临床症状和体征均很明显；发生在腹膜外的破裂穿孔，则造成腹膜后间隙感染，临床症状和体征不明显或延迟出现，胰腺与肝胆管因其解剖关系常合并损伤。部分病例可损伤十二指肠大血管而致大出血。以上诸多原因均可导致病人发生休克。

四、十二指肠损伤的治疗方法

十二指肠损伤的治疗，无论是何种类型的穿孔破裂，均应早期诊断，早期手术处理。十二指肠壁血肿，经2～3周非手术治疗无效，或十二指肠梗阻症状不能缓解者，也应即时手术治疗。延迟手术时间，可使死亡率明显增加。

１、一般处理

可疑十二指肠损伤者，应立即给予：

①禁食、胃肠减压；

②静脉补液；

③应用有效抗生素；

④血尿常规、淀粉酶检查，配血；

⑤监测血流动力学及其他生命体征变化，必要时监测中心静脉压；

⑥如有休克应积极抗休克治疗，并留置导尿管；

⑦穿透性损伤者，应引流、收集肠道流出物，清创包扎伤口，内脏脱出者予以适当保护；

⑧诊断有困难者，可行腹穿、腹腔灌洗等；

⑨做好术前准备。

2.手术处理原则

近年来，随着对腹部复杂、严重的或多脏器损伤的处理以及重症感染的控制和腹室综合征概念的认识，临床上对严重十二指肠损伤患者剖腹探查的理解和要求已有更新。对呈现死亡三联征患者，即：低体温（<35℃），代谢性酸中毒（碱缺失>15mmol/L），凝血机制障碍（血小板<75?109/L，PT>15秒）等，临床不要求手术一次完成损伤的治疗。

血流动力学稳定者：

原则上一期处理病灶和行胃肠重建术。方法：

①如为单纯十二指肠损伤可行修补术，十二指肠空肠吻合术或带蒂的空肠管修补术或幽门隔外术或十二指肠憩室化术；

②如合并胰腺损伤可行十二指肠修补或切除吻合术、幽门隔外术或憩室化手术或损伤的胰腺远侧端切除术，少数行胰头十二指肠切除术（慎用）。

（2）血流动力学不稳定者：原则上以治疗损伤，控制污染源为主。方法：

①纱垫压迫止血，迅速关闭消化道破口，暂时关闭皮肤切口；

②继续置ICU复苏抢救，稳定循环，纠正低体温及酸中毒和凝血机制紊乱等，一般需36～48h;

③等待“死亡三联征”参数基本正常后，再行胃肠道重建术。十二指肠外伤基本手术原则。