一、十二指肠损伤的病因和症状
病因
十二指肠损伤分为穿透性、钝性和医源性损伤三种。钝性损伤引起十二指肠破裂的机制包括：直接暴力将十二指肠挤向脊柱;暴力而致幽门和十二指肠空肠曲突然关闭，使十二指肠形成闭襻性肠段，腔内压力骤增，以致发生破裂，引起腹膜后严重感染。损伤部位以十二指肠第二、三部最为多见，倘若十二指肠损伤只限于黏膜下层的血管破裂则形成十二指肠壁内血肿，比较罕见。
临床表现
上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难，十二指肠破裂后，多数患者立即出现剧烈的腹痛和腹膜刺激征。因此术前确诊的关键在于应考虑到十二指肠损伤的可能，尤其对于下胸部或上腹部钝性伤后，出现剧烈腹痛和腹膜炎，或病人在上腹部疼痛缓解数小时后又出现右上腹或腰背部痛，放射至右肩部、大腿内侧。由于肠内溢出液刺激腹膜后睾丸神经和伴随精索动脉的交感神经。伴低血压、呕吐血性胃内容物，直肠窝触及捻发音时，应怀疑有十二指肠损伤。
二、十二指肠损伤的检查诊断
检查
1.腹腔穿刺和灌洗
是一种可靠的辅助诊断方法，倘若抽得肠液、胆汁样液体、血液表明有脏器伤，但非十二指肠损伤的特征，由于十二指肠部分为腹膜间位器官,后壁损伤可以腹穿阴性。
2.X线检查
腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。
诊断
上腹部穿透性损伤，应考虑十二指肠损伤的可能性。钝性十二指肠损伤术前诊断极难，损伤后症状和体征不明显，有些病人受伤后无特殊不适，数日后发生延迟性破裂，才出现明显症状和体征。腹腔穿刺和灌洗是一种可靠的辅助诊断方法，腹穿阴性也不能排除十二指肠损伤。腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如见造影剂外渗就可确诊。
鉴别诊断
应与十二指肠溃疡所造成的穿孔相鉴别。
并发症
常并发十二指肠瘘。
三、十二指肠损伤的治疗
腹部损伤只要有剖腹探查指征就应立即手术。重要的是术中详尽探查，避免漏诊。
1.十二指肠壁内血肿而无破裂者
可行非手术治疗，包括胃肠减压，静脉输液和营养，注射抗生素预防感染等。多数血肿可吸收，经机化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或作胃空肠吻合。
2.十二指肠裂口较小
损伤时间短,边缘整齐可单纯缝合修补，为避免狭窄，以横形缝合为宜。损伤严重不宜缝合修补时，可切除损伤肠段行端端吻合，若张力过大无法吻合，可半远端关闭，近端与空肠作端侧吻合。
3.对于十二指肠缺损较大
裂伤边缘有严重挫伤和水肿时可采用转流术。目的在于转流十二指肠液，肠腔减压以利愈合。转流方法分两种一种是空肠十二指肠吻合，即利用十二指肠破口与空肠作端侧或侧侧Roux-en-Y吻合术，为最简便和可靠的方法;另一种方法是十二指肠憩室化，即在修补十二指肠破口后，切除胃窦，切断迷走神经，作胃空肠吻合和十二指肠造口减压，使十二指肠旷置，以利愈合。适用于十二指肠严重损伤或伴有胰腺损伤者。
4.对于诊断较晚，损伤周围严重感染或脓肿形成者
不宜缝合修补，可利用破口作十二指肠造瘘术，经治疗可自行愈合。如不愈合，待炎症消退后可行瘘管切除术。
5.十二指肠、胰腺严重合并伤的处理最为棘手
一般采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术，只有在十二指肠和胰头部广泛损伤，无法修复时采用。
四、十二指肠损伤术后的正确护理
(1)提高警惕，及早发现
十二指肠损伤术后1～2周内，随时都应注意和观察病情的变化，尤其是存在发生十二指肠瘘的因素者。下列诸点为十二指肠瘘易发因素：
①伤后未能即时诊治，延迟手术处理长于伤后24～48h，尤其是肠壁炎症、水肿明显者。、
②术中肠壁血运欠佳，缝合口有张力或对合不佳。
③十二指肠后侧壁损伤，因其较固定，又无浆膜，组织修复和愈合能力差。
④十二指肠腔内减压不理想，未能有效地引流胰液、胆汁等消化液。
⑤术后发生十二指肠腔内高压，如十二指肠排空障碍、肠壁组织水肿或肠腔机械性梗阻等致肠腔内消化液积聚，或同时存在胃幽门口紧闭，则十二指肠闭襻内压力增高，可使创伤修复处或吻合口崩裂、渗漏等。
(2)注意术后症状，及早诊断
十二指肠损伤术后出现下列征象应考虑十二指肠瘘的存在：
①术后腹膜炎体征加剧。
②术后上腹部或膈下有局限性感染或腹腔脓肿形成。
③腹腔引流量增加或含胆汁样物，并出现水电解质及酸碱平衡紊乱。
④腹部引流口或切口裂开处周围皮肤灼痛、糜烂，有时从伤口可见破裂的肠管或黏膜外翻和肠液流出。
(3)进一步检查，协助诊断
对怀疑十二指肠瘘者，只要病情允许应做进一步检查，有助于判断是否存在十二指肠瘘或伴腹内感染和脓肿，以及是否有水、电解质及酸碱平衡失调、营养不良、败血症等。可酌情选用：
①胸腹X线检查，了解胸腔情况以及膈肌位置、活动度等。
②B超、CT等影像检查。
③血生化、血气分析、血培养、分泌液细菌学检查等。
(4)了解并发症严重程度
了解十二指肠瘘的部位、大小、瘘的走行、瘘远侧肠道有无梗阻等，可采用：
①口服炭末试验，观察伤口或引流排出物的改变及其出现的时间和量，有助于诊断瘘的存在，并可估计瘘的位置和大小。
②瘘管造影，可在瘘出现后1周左右，采用水溶性造影剂检查。
③胃肠造影检查，多用于瘘管形成后，拟行手术关闭瘘之前进行，有助于手术方案的选择。
(5)设计合理的处理方案
十二指肠损伤术后创伤性十二指肠瘘形成后，可丢失大量的消化液，导致水电酸碱平衡失调、营养障碍、维生素缺乏等，或伴腹腔感染、脓肿、消化道出血、肠梗阻以及腹部皮肤糜烂或切口裂开等。因此，处理上维持正常的生理平衡，积极控制感染(及时引流脓肿，灌洗脓腔，合理选用有效的抗生素)，营养支持治疗(早期多采用TPN，2～3周后选用EN，维持正氮平衡)，抑制消化液分泌和促进蛋白质合成等措施在治疗十二指肠瘘中具有重要意义。目前常采用生长抑素和重组人生长激素同时应用治疗十二指肠瘘，能有效抑制十二指肠液、胃液、胆汁和胰液的分泌，从而减少漏出液，增加瘘口愈合机会，并且维持机体生理平衡，同时生长激素能促进蛋白质合成，调动机体愈合潜能，加速缺损修复。被认为采用生长抑素和重组人生长激素治疗肠瘘是当前药物治疗最有效的手段，明显提高肠瘘治愈率和减少病死率。
