溃疡病大出血

一、溃疡病大出血的病因及临床表现

病因

溃疡病大出血是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果，血管的侧壁破裂较之断端出血不易自行止血。有时由于大出血后血容量减少，血压降低，血管破裂处血块形成，出血能自行停止。但约有30%病例可出现第二次大出血。多数患者在出血前有溃疡病史，约10～15%溃疡病大出血患者，在出血前无溃疡病症状。

临床表现

1.柏油样便与呕血：

多数发病突然，出血多不伴有腹痛，患者大多先感觉恶心、眩晕及上腹部不适，随即呕血或柏油样便，或两者同时发生。

2.休克：

当失血量在400毫升时，出现休克代偿期,面色苍白、口渴、脉搏快速有力，血压正常或稍高。当失血在800毫升时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细快，呼吸浅促、血压下降。

3.贫血：

大量出血，血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。

二、溃疡病大出血的检查

1.钡餐检查：对诊断溃疡病有70%～90%的准确性。但在休克状态下，病人不能站立或胃内存积大量血凝块时，不宜进行。一般主张病情稳定48h以后再作此项检查，而且检查时不宜按压，钡剂存在胃肠中对动脉造影有碍观察其结果，应事先考虑。目前在诊断急性上消化道出血中已不作为首选检查方法，而选择急诊胃镜检查。

2.胃镜检查：阳性率可达80%～95%，在诊断上消化道出血方面比X线胃肠钡剂造影优越。胃镜检查不仅能看见病变的性质，而且可以看到活动或近期出血的可靠征象，即新鲜出血或渗血，病变区呈黑褐色底或附有凝血块。根据北京8个大医院施行急诊胃镜检查248例的经验总结，认为并不增加大出血的危险。必要时，可在内镜下进行止血治疗。只要病人的血压稳定接近正常，消除病人的顾虑与紧张后，就在病床旁或手术台上进行。

3.放射性核素扫描：常用99mTc标记红细胞，静脉注入后在出血处溢出并聚集在胃肠道中。扫描探知胃肠道中的放射性信号，指示消化道出血所在。但有时难以精确定位。

三、溃疡病大出血的治疗

(1)补充血容量

如为大出血，在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义。若同型血有困难，输“O”型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳。血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故不如全血理想。5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用。

(2)维持循环系统功能

失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140次/min，可用1～5mg异丙肾上腺素加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用的为毛花苷C(西地兰)或毒毛旋花子素K，毛花苷C(西地兰)每次0.1～0.2mg静脉滴入，1天量不超过1mg。

(3)矫正酸中毒

如pH<7.35，PCO2>6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒，须使呼吸加深，充分换气，以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒，亦能纠正呼吸性酸中毒。

四、溃疡病大出血的护理

(1)对出血量在400毫升、年龄在60岁以下者，在家里可先采取如下护理措施：

卧床休息，切勿紧张。暂不进食，待出血停止后可进稀粥、鸡蛋汤、豆浆等以保护胃粘膜。少进甜食，避免胃肠胀气。食物的温度宜控制在10℃左右。

适当服用镇静剂(如安定)，适当应用止血药物。

密切观察病人的神志、面色、指端有无发绀及病人的脉搏、呼吸和小便量，同时注意大便的色、量和每次间隔时间。如发现脉搏增快、呼吸变浅、尿量减少，应警惕休克，设法送医院治疗。

(2)出血量在800毫升以上或进行性出血、年龄在60岁以上的病人则应作如下护理：

立即去枕平卧，解开衣领。呕吐频繁者，头应偏向一侧，并及时清除呕吐物。禁食、禁水。

呼叫急救车立即送病人去医院。

(3)10小时以上未便血的静止病人的护理：

适当控制饮食，少量多餐，每日4-5餐，以控制胃酸分泌。宜食牛奶，中和胃酸，减少胃的收缩，也可食用豆浆、稀粥或藕粉。

饮食时要避免冷、硬及刺激性和粗纤维食物，如豆芽菜、芹菜、韭菜、竹笋等;可和茄子或根茎类蔬菜做菜汤或菜泥食用。