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汗证伤寒论之辩证 汗证的辨证论治

一、汗证的概述

汗证伤寒论之辩证 汗证的辨证论治

小儿汗证是指在日常生活环境中,安静状态下,全身或某些部位较正常儿童汗出过多的一种病证。多见于2—6岁的小儿。

新生儿时期,由于汗腺尚未发育完善,尤其是未成熟儿,在出生后几周或数月之内,极少出汗,随着生长发育的日臻完善,加上小儿又处在生机蓬勃,代谢旺盛,活泼多动,腠理疏松的年龄阶段,出汗常比成人为多,尤其是头额部更易出汗。:当小儿入睡时,阴阳气交,营卫和谐,清阳发越而略有微汗,又别无其它症状者,是谓正常现象。若天气炎热,室温过高,穿衣盖被过多,快速进热食,或食辛辣之物,或剧烈运动,或恐惧惊恐等,均可导致汗出过多。这是由于外界因素所致多汗,.不属病态。因此,所谓小儿汗匠是系体质虚弱而致汗出过多,俗称“虚汗”。一般包括自汗、盗汗两大类。由于小儿往往自汗盗汗并见,与成人有所不同,因此常统称为“汗证”。

中医学中对人体汗出极为重视,认为出汗既可致病,又可治病;既提示疾病的进退转机,又反映某种疾病的临床表现。如《素问.举痛论》说:“炅则腠理开,营卫通,汗大泄”;《素问。宣明五气沦》说:“五脏化液,心为汗”;《灵枢.决气》说:“津脱者,腠理开,汗大泄”。《伤寒论》中有可汗不可汗之专论,并对外感病汗出的各种证象,从性质、程度、部位等方面来推断疾病的病机.所拟定的调和营卫的桂枝汤、清热生津的白虎汤、通下泻火的承气汤、利湿退黄的茵陈蒿汤、回阳固脱的四逆汤,对证应用确有病除汗止之效.

关于小儿汗证,自隋《诸病源候论》始,即分为“头身喜汗”和“盗汗”两大类。《备急千金要方》已收载多种内外治法和方药治疗小儿盗汗、头汗.《小儿药证直诀》中。对小儿汗证除分“喜汗”、“盗汗”两大类外,还提出“太阳虚汗”、“胃怯汗”的证治方药。书中还记载有小儿汗证的最早医案。

现代研究说明汗证系汗腺分泌过多所致。汗腺是人体调节体温的重要结构之一。出汗可调节体温,也可丢失一定量的钠、钾、氯等电解质及人体必需微量元素。若丢失过多也可影响健康或加重病情。治疗时一般不予直接止汗。而是重在寻找导致出汗过多的原因。如甲状腺机能亢进、风湿、结核、低血糖、虚脱、休克及某些传染病的发热期及恢复期,均可以汗出过多为主要症状。因此,首先应排除或考虑上述这些疾病后,方能按辨证论治的原则对汗证进行治疗。

二、汗证的病理病因

汗证伤寒论之辩证 汗证的辨证论治

一、病因

1、体质因素小儿脏腑娇嫩,皮毛疏松,腠理不密,纯阳体热,平时容易出汗.若先天禀赋不足,阴阳气血虚弱,卫外不固,营不内守而汗出过多;若后天失调,脾胃受损,气血虚弱,动则汗出。

2、疾病因素外感之后,余邪未清,表卫未固,可时时汗出,或大病之后,气血受损,营卫失和,正气未复,汗出不已.此时汗出过多是疾病过程中出现的一个症状,病未愈则汗不止。

3、药物因素四时感冒,辛温发散太过,虚其表而耗其气,损其阳而泄其阴,迫津外泄而成汗证。

二、病理

汗是人体内津液受阳气蒸化从汗孔排出的水液。存于阳者为津,存于阴者为液,发泄于外者为汗。血与汗同源。在内为血,在外为汗。《素问。评热病论》:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,说明人体的汗液来源于水谷之精气。《素问。阴阳别论>>:“阳加于阴谓之汗”,说明汗出乃阳气蒸化津液出于体表而成。适量出汗能疏通腠理,抗御外邪,调整气血,平衡阴阳。若汗出址,多,则耗阴竭液,气随汗泄,阳随津脱。导致病理变化的机制主要有以下几方面。

 1、表虚不固体表之卫气为人身之藩篱,外御邪气,内守营阴,由脾精所化生,经肺气而敷布.《灵枢.本脏》说:“卫气者,所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”表气实则腠理固密,营阴不致外泄,若因病邪所侵,或病后失调,或发散太过,致使表气虚弱,卫阳不固,腠理开泄,均可导致津液外泄而汗出溱溱。《景岳全书。汗证))说:“自汗者属阳虚,腠理不固,卫气之所司也。人以卫气固其表,卫气不固则表虚自汗。”由于肺主气属卫,外合皮毛;脾为卫之本,主肌肉。所以表虚不固与肺脾两脏的虚损关系尤为密切。

 2、营卫失调营为阴,卫为阳.营行经隧之中,卫充实于皮毛分肉之间,营卫和谐,运行有度。营阴内守,卫阳外固,玄府致密,不令汗出。若营卫失和,阴阳失衡,即可导致汗证。这是因为卫弱营强,阳失固密,阴不内守,津液外泄而为自汗;若卫强营弱,阳气郁蒸于肌表,内迫营阴,津液外越而为盗汗。《伤寒论.辨太阳病脉证并治》指出:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者外不谐,以卫气不与营气谐和故尔。”即指营卫失和之汗证。

 3、气阴两虚脏腑气血阴阳平衡则津液内守,若气血虚弱,气虚不能敛阴,血虚心失所养,心液失藏,汗自外泄。

4、阴虚火旺小儿阴常不足,阳热易亢,若热病后,阴津耗伤;或泻痢后阴血受损,或病后失调,心阴不足,虚火内生,迫汗外泄。

5、脾胃积热小儿脾胃运化功能尚未健全,若恣食肥甘,积滞不化,郁而生热,积热蒸腾而汗出。或热病后里热未清,余邪郁积脾胃,脾胃损伤,积滞化热,蒸迫津液外泄为汗。

三、汗证的诊断、预防和护理

汗证伤寒论之辩证 汗证的辨证论治

诊断与鉴别诊断

一、诊断要点

1、白天或夜间全身或某些部位汗出较正常小儿为多。

2、无其它病证。

3、排除因环境等客观因素的影响.

二、鉴别诊断

本证需与脱汗、战汗、黄汗鉴别。

1、脱汗发生于病情危笃之时,出现大汗淋漓,或汗出如油;伴有肢冷、脉微、呼吸低弱,甚至神识不清等。

2、战汗在恶寒发热时全身战栗,随之汗出淋漓,或但热不寒,或汗出身凉,过候再作,常出现在热病过程中。

3、黄汗汗色发黄,染衣着色如黄柏色,多见于黄疽及湿热内盛者。

此外,当小儿在病程中汗出过多时,要注意是否罹患下列疾病:急慢性感染性疾病

(如伤寒、大叶性肺炎、败血症、脊髓灰质炎前驱期、感染性多发性神经根炎、结核病等),结缔组织疾病(如风湿热活动期、类风湿病、全身布散性红斑狼疮、结节性多发性动脉炎等),营养性疾病(如佝偻病活动期、Ⅱ-Ⅲ度营养不良等),代谢性疾病(如糖尿病、尿毒症等),内分泌功能异常疾病(如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能亢进等)。

预防护理

一、预防

1、进行适当的户外活动与体育锻炼,增强体质。

2、注意病后调理,避免直接吹风,以免受凉感冒。

3、合理喂养,饮食有节,避免饥饱无度及肥甘过度,以免损伤脾胃。

 二、护理

1、减少剧烈活动,注意个人卫生,保持皮肤干燥,汗多时用柔软干毛巾或纱布擦干,勿用冷毛巾,以免着凉。

2、多饮开水.不吃或少吃饮料,忌食辛散食品及药物。

3、室内温度湿度要调节适宜。

四、汗证的辨证论治

辨证论治

一、证候辨别

1、辨生理性汗出与病理性汗出因环境及活动因素而致的多汗,不屑病态,若单纯头部出汗也不属病态。《幼科发挥。诸汗》说:“心属火,头汗者炎上之象也,故头汗者乃清阳发越之象也,不必治之。”一般说来,病态出汗,除头部多汗外,胸背、四肢甚至全身皆有汗,且比正常要多.在疾病过程中,若出现汗证,此时应按《素问.至真要大论》所说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”,不能局限于汗出过多一证上。

2、辨阴虚阳虚醒时多汗,多属阳虚、表虚;寐则汗出,寤则汗止,多属阴虚、里热。但小儿汗证往往自汗盗汗并见,故不可拘泥于自汗属阳虚,盗汗属阴虚之说。《景岳全书.杂证谟.汗论》指出:“自汗亦有阴虚,盗汗也多阳虚。”辨治之法,“但察其有火无火,则或阴或阳自可见矣。盖火盛而汗出者,以火炼阴,阴虚可知也;无火而汗出者,以表气不固,阳虚可知也。”

二、治疗原则

治疗汗证,以治本为主,治标为辅。所谓治本即本其表里、气血、脏腑、阴阳而治之。所谓治标,是指敛汗止汗而言。临证总以辨证为要,审因论治,则不止汗而汗自止。李中梓在《医宗必读.汗》中说:“肺虚者固其皮毛,脾虚者壮其中气,心虚者益其血脉,肝虚者禁其疏泄,肾虚者助其封藏。”皆虚者补之之意,阴虚火旺及脾胃积热之汗证不在此例。

三、分证论治

1.卫表不固

证候表现自汗为主,时时汗出,以头部及胸背部为多,动则尤著,神疲乏力,面色少华,平素易感冒。舌质偏淡,苔薄白,脉细弱。

辨证要点本证多见于先天不足、后天失调及病后体质虚弱的小儿,以肺卫气虚证候为主.由于肺气虚则卫气亦弱,卫外不固,腠理疏松,津液外泄。反复出汗导致气虚加重,汗出更不能收。

治法主方益气固表,敛汗止汗。玉屏风散合牡蛎散。

方药运用常用药:黄芪、防风、白术、生牡蛎、浮小麦、麻黄根等。脾胃虚弱,纳呆便溏者,加橹豆衣、山药、扁豆砂仁;心阳虚者加桂枝、人参、五味子;肾阳虚者加附片、鹿角胶、枸杞子等。

本证若兼见面色萎黄,纳少便溏,肢末不温者,可由黄芪建中汤;面色咣白,气血不足,心悸肤冷,舌淡苔润,脉弱者,宜参附龙牡汤加浮小麦。由于表虚卫外不固之小儿,极易感冒,此时固表则碍邪,解表则耗正,可用柴胡桂枝汤和解表里,若新感初着表证明显者,又当解表为先,但切勿表散太过。

 2.营卫不和

证候表现自汗为主,汗出遍身,或恶风.不发热,或伴有低热,精神倦怠,胃纳欠佳,舌淡红,苔薄白,脉细缓。

辨证要点本证所见系卫阳不足,营阴外泄之证候,多见于病后邪虽祛而正气未复,

营卫失和,卫气不能外固,营阴不能内守,津液不能固摄而迫津外泄引起自汗。

治法主方调和营卫。黄芪桂枝五物汤加味。

方药运用常用药:桂枝、白芍、黄芪、浮小麦、煅牡蛎、炙甘草、生姜、大枣等。若精神倦怠,胃纳不振,面色少华者可加山药、太子参、生山楂等;若表证未解,兼有汗出恶风者,可用桂枝汤;若表证已解,里热未清者,可加黄芩、知母.

3.气阴不足

证候表现以盗汗为主,汗出较多,神萎不振,形体消瘦,或低热,口干,唇红,舌质嫩红,苔少,脉细弱。

辨证要点本证多见于热病后气阴受损,或素体气阴两虚者,由于脏腑失养,阴阳失衡,病位在心肺。因心主血属营,肺主气属卫,气虚不能敛阴,营阴难以自守,血虚不能养心,心液失藏而汗出,故既有气虚诸证,又兼阴虚诸证。

治法主方益气养阴。黄芪生脉饮加味。

方药运用常用药:人参、麦冬、五味子、生黄芪等。心阴虚者重用柏子仁、生地;肾阴虚者加熟地、龟版、黑大豆;肝阴虚者加白芍、乌梅、炒枣仁、生牡蛎;肺阴虚者加地骨皮、百合;睥阴虚者加玉竹、山药等。若气虚不甚者方中人参可用党参、太子参;若兼有阴虚者则用北沙参,重者用西洋参。

本证若见阴虚偏甚,潮热心烦,手足心热,睡卧不宁,舌质红绛少津,可合秦艽鳖甲汤;若气血虚亏,心失所养,面色不华,口唇爪甲淡而无华,心悸怔忡,可合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦等。

4.阴虚火旺

证候表现盗汗为主,头身汗出较多,甚则淋漓不止,形体消瘦,口渴颧红,烦躁易怒,夜寐不宁,唇燥口干,便秘尿赤,舌尖红起刺,苔光或剥,脉数。

辨证要点本证多见于素体阴虚之小儿,或热病后阴伤,郁热未尽而盗汗淋漓。病机特点为营阴不足,心火上炎,或肾阴虚损,虚火内扰,故有阳常有余,阴常不足诸证。

治法主方滋阴降火。当归六黄汤加减.

方药运用常用药:当归、生黄芪、生地、熟地、黄芩、黄连、黄柏等。食欲不振者加生谷芽、砂仁、生山楂;自汗者加白术、防风;苔厚腻者去生地、熟地,加陈皮、茯苓、泽泻。

本证若但见阴虚火旺而湿热内阻者,可用大补阴丸加减,也可用知柏地黄丸;肺肾阴虚者可用麦味地黄丸;潮热盗汗者,可用秦艽鳖甲汤。此外,肝经湿热阻郁者,也可用龙胆泻肝汤加减治之。

 5.脾胃积热.

证候表现自汗盗汗并见,头额心胸四肢多汗,病程较短,面色黄,颊红,口臭纳呆,腹胀腹痛,或肚腹胀大,大便或秘或泻,夹有不消化食物残渣,小便或黄或如米泔,睡卧不宁,骱齿易惊,或夜间潮热,苔黄腻较厚,脉滑。

辨证要点本证为汗证中之属实者,常因食滞化热,湿热蕴蒸所致.小儿脾胃虚弱,饮食不知自节,若恣食肥甘厚味,。积滞不化,郁而生热,积热蒸腾,迫津外泄则汗出不已。

治法主方清热导滞,理脾消积。曲麦枳术丸加味。

方药运用常用药,焦神曲、炒麦芽、炒白术、炒枳实、生山楂、槟榔、炒莱菔子、鸡内金、黄芩、黄连、银柴胡等。热盛者加龙胆草,低热者加地骨皮;大便秘结者加大黄;食积湿阻苔白腻者,用保和丸加减。

本证若有明显食积中州者,症见入暮身热,夜间盗汗,晨起热退身凉,苔厚腻,口臭者,可用四逆散合保和丸或木香槟榔丸加减。若食滞化热,肚腹灼热,口中气臭,夜间磨牙,舌苔黄腻者,可用保和丸合凉膈散消导泄热,积消则热平而汗止。

(其它疗法)

一、中药成药

1、黄芪生脉饮用于气阴不足之汗证。

2、麦味地黄口服液用于阴虚盗汗。

二、单方验方

1、橹豆衣30g,红枣20g,水煎服,连服3—7日.用于各种虚汗证.

2、糯稻根30g,浮小麦、瘪桃干各lOg。水煎服。用于自汗。

3、浮小麦30g,麻黄根6g。水煎代茶饮。用于自汗。

4、瘪桃干10个,水煎服,有收敛止汗作用。适用于各种汗证。

 三、药物外治

1、牡蛎粉、五倍子粉等量调匀,适量外扑,或用龙骨、牡蛎等份,研极细末,每晚睡前外扑。用于表虚自汗不止者。

2、五倍子粉适量,温水或调成糊状,外敷脐部.或与明矾等量,各研细末,入温水调匀,做成药饼如铜钱大小.每次临睡前调成糊状,敷脐部,再用胶布固定.有固表敛汗之功。

四、食疗方药

1、黑豆煮烂,每日适量食之,有健脾固表之功.

2、鸭血糯米适量,煮烂食之,有补血和营之功。

3、扁豆、红枣适量,煮烂食汤及豆,有健脾利湿止汗之功。

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