一、婴儿胆汁淤积性黄疸的病因
胆汁淤积性黄疸需要及时诊断和治疗。区分患儿为胆汁淤积性黄疸还是非胆汁淤积黄疸具有重要意义。
1月龄胆汁淤积性黄疸的最常见原因是胆道闭锁和婴儿肝炎，其它原因还有：a1抗胰蛋白酶缺乏症、肝外胆道阻塞，如胆总管结石、胆囊管囊肿;代谢异常，如酪氨酸血症、半乳糖血症、甲状腺功能低下;胆汁酸代谢的先天缺陷;Alagille综合症;Citrin缺陷、感染;以及其它少见疾病。
其中由细菌性败血症、半乳糖血症、全垂体功能减退或结石引起的黄疸，为急性起病，容易引起医生和家长的警惕，从而得到早期诊断和治疗。值得注意的是，有一部分胆汁淤积性黄疸患儿因为表现良好，生长正常，往往被认为是生理性黄疸或母乳性黄疸。这些患儿如能及时就诊、得到及早治疗，可改善病情，避免并发症。尤其胆道闭锁患儿，如果在45-60天内实施手术，可以重建胆汁流、达到肝脏最长期存活。
二、胆汁淤积性黄疸的检查有哪些
一、胆色素类检验项目：
(1)血清胆红素：胆汁淤积性黄疸时，由于直接胆红素(DBIL)不能从肝细胞和毛细胆管排出，使血清胆红素明显增高，总胆红素(TBIL)可达510μmol/L以上，以DBIL为主，DBIL和TBIL比值常在60%以上，最高的可达90%。结石性黄疸常呈波动性，癌性梗阻呈进行性黄疸，但壶腹癌则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。
(2)尿胆红素：胆汁淤积性黄疸时，胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，DBIL不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查阳性。
(3)尿胆原：胆汁淤积性黄疸由于肝内、外胆汁淤积，胆汁排入肠道受阻，肠道中胆素原减少，由肠肝循环而漏入门静脉的胆素原也减少，故尿胆原排出减少。
(4)粪胆原：胆汁淤积性黄疸时由于排向肠道的胆汁减少，粪胆原明显减少或完全缺如，引起在肠道中停留进一步氧化的粪胆素减少，使粪色变浅甚至呈白陶土色，这是肝外胆汁淤积的特征。
二、其他肝功能试验：
(1)血清碱性磷酸酶(ALP)：淤积性黄疸时血清ALP活性常早期明显增高，甚至可达参考值上限的10～15倍。
(2)血清γ-谷氨酰基转移酶(GGT)：胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时，GGT不仅阳性率高，而且增高明显，可高达参考值上限的5～30倍，这有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。
(3)血清总胆汁酸(TBA)：血清TBA测定对肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度，包括胆道阻塞、胆汁性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积，血清中TBA均可显著增高。
(4)血清5‘-核苷酸(5’-NT)：5‘-NT增高主要见于肝胆疾病，但胆汁淤积性黄疸时5’-NT活性明显增高，一般为正常人的2～3倍，这点有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。在肝外胆道梗阻时，5‘-NT活性一般与ALP相平行，但短期梗阻时5’-NT活性一般不会增高，当较长期的梗阻解除后，5‘-NT活性的下降比ALP快。
三、胆汁淤积性黄疽如何预防
妊娠胆汁淤积症是只有孕妇才会发生的特殊病症，每100例孕妇中有2.3～3.4人发生。皮肤瘙痒是首先出现的症状，大多发生在孕28～30周，但最早在孕12周即可发生。随着孕期的进展，皮肤愈来愈痒，以躯干及下肢为主，严重者可波及全身，夜间尤甚，影响睡眠，瘙痒难忍时抓痕累累。分娩后1～2天瘙痒迅速消失，少数持续1周。瘙痒数周后约有50%孕妇出现黄疸，但仅眼睛巩膜轻度黄染，部分孕妇还有食欲减退、腹泻、乏力、腹胀等不适，但不严重。实验室检查，血清结合胆酸水平升高，1/5～2/3病人血清胆红素轻度升高，80%多的孕妇血清谷丙转氨酶轻度升高。
再次妊娠，本病可以再次发生。病人常有家族史，其母与姐妹往往有同样病史，故认为本病同常染色体遗传病有关。
妊娠胆汁淤积症比妊娠合并病毒性肝炎更常见。因两者症状有相似之处，故易误为肝炎，应注意鉴别。本病的特点：一是发病后孕妇一般情况良好，消化系统症状不明显;二是瘙痒突出，并有黄疸;三是肝功能只有轻度损害;四是产后病情不加重，且症状及黄疸迅速消失。
本病对胎儿危害较大，容易引起早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫死亡及新生儿窒息。孕妇一旦出现皮肤瘙痒，就应该及时检查。在瘙痒出现前或血清谷丙转氨酶升高前血清结合胆酸先升高，是早期诊断的可靠指标。目前尚无特效药物治疗，消胆胺对止痒有一定效果;熊脱氧胆酸、地塞米松亦有一定疗效;*不但可以减轻瘙痒，还有助于夜间安然入睡。为了预防产后出血，产前应补充维生素K。出现黄疸或监护提示胎儿缺氧可能时，应及早住院，必要时及时结束分娩，产后还须警惕大出血。
四、胆汁淤积性黄疸的诊断和治疗
胆汁淤积性黄疸的发病机理,上世纪90年代研究已进入分子水平。目前尚不十分清楚。大家认为,肝脏对胆红质的摄取、运载及脂化能力均正常,主要是由致病因子引起的肝细胞的细胞器和毛细胆管的损害,造成胆汁排泄障碍,或毛细胆管内胆栓形成,脂型胆红素逆向进入血液而发生黄疸;不同病因引起胆汁淤积的过程和预后亦不同。一般产生胆汁淤积的病因有感染(包括病毒、细菌、毒素和寄生虫);代谢(如药物、酒精性肝病,囊性纤维化,妊娠,脂肪肝);免疫(如原发性胆汁性胆管炎,原发性胆汁性肝硬化);其他(如肝硬化、肝癌)等。由于各种病因损害肝细胞内细胞器,使肝细胞和/或毛细胆管胆汁排泄障碍或肝内胆小管梗阻,导致肝内胆汁淤积,造成肝损伤。肝内淤积性黄疸的临床特征:一般以深度黄疸、皮肤瘙痒、消化道症状一般较轻、浅黄或浅灰色粪便;肝肿大多以剑突下为主,质地较硬,压痛不明显,随病情好转可缩小,急性期脾不肿大;临床症状与黄疸加深无明显正相关。少数患者可迁延一年以上,极少数患者可演变为胆汁性肝硬化。急性期生化血液检查:血清总胆红素增加,主要是直接胆红素增加,尿胆素阳性,尿胆元阴性;血清AKP,γ-GT,5-核苷酸酶(5-NT),ALT轻、中度升高;但5-NT升高阻塞性黄疸比肝细胞性黄疸应更加明显。阻塞性脂蛋白X(LP-X)增加对胆汁淤积阻塞性黄疸有较大的诊断价值(肝内胆汁淤积LP-X多在2·0g/L以下)。肝外阻塞性黄疸常超过3·0g/L。肝组织学检查,一般肝组织损害较轻,肝内广泛淤积,肝细胞的细胞器和毛细胆管有结构改变。小叶间胆管以前的胆管、毛胆管及细胆管可见淤胆。中南大学湘雅医院普通外科龚学军肝内胆汁淤积,病因以病毒感染为主,药物次之,其他病因偶尔可见。肝内淤胆临床观察特点:1·黄疸加深一般情况较好(如消化道症状);2·黄疸很深肝功能损害较轻(特别是凝血机制检查损害较轻,ALT轻或中度升高);3·剑突下肝大质硬,随黄疸下降可缩小;4·使用激素或*有效。但急性淤胆型肝炎、重症肝炎和妊娠脂肪肝需慎重进行鉴别。妊娠脂肪肝为妊娠晚期女性,尿胆红素往往阴性,尿胆元阳性,超声检查为明显脂肪肝,易与淤胆性肝炎区别。重性肝炎黄疸加深常与肝功能损害平行发展,消化道症状也较明显,可进行鉴别。阻塞性黄疸,临床表现除有肝内淤积黄疸的一般表现外,另有明显的上腹部的体征与症状(结石)。感染所致中毒症状明显。若肿瘤所致黄疸是逐步加深,临床上不难鉴别,借助于B超、CT、MRI、ERCP以及肝功能检查可帮助两类黄疸的鉴别。治疗原则:1感染所致淤积性黄疸:应积极抗感染治疗,去除病菌,清除内毒素血症是最重要的措施,也可考虑在抗感染的基础上慎用糖类皮质激素。另外,熊去氧胆酸、S-腺甘甲硫氨酸亦可使用。最近有人提出,给全胃肠外营养患者合并使用广谱抗生素,可以减少胃肠外营养的并发症之一肝功能不全。关于是否同时抗病毒的问题,大家意见尚不一致。
2药物所致淤积性黄疸:首先是立即停药,一般在停药后数周内清退,但有少数慢性病例需数月或一年以上黄疸才能消退,无需特殊治疗。糖类皮质激素效果也不理想。熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸亦未证实有效。必要时护肝治疗还是可进行:如茵枝黄、思美泰、丹参及甘利欣注射液等。3酒精所致淤积性黄疸:急性酒精性胆汁淤积罕见,慢性酒精性胆汁淤积,多半有胰腺炎,其原因主要为肝外胆管梗阻而非真性“胆汁淤积”。若疑为肝外梗阻,需进一步做逆性胰胆管造影,经皮肤穿胆管造影,磁共振,CT及血清学检查鉴别,治疗戒酒和一般护肝治疗。4良性复发性肝内胆汁淤积:治疗一般可用抗组织胺类药物,也可使用胆汁酸结合树脂和消胆胺,糖类皮质激素、*疗效均难以肯定。糖类皮质素有一定降黄止痒作用,但需考虑不良反应,受到一定限制。采用*时,疗程长,对肝功能不全者慎用,特别对慢性胆汁淤积和肝硬化患者鉴别不明者慎用和不用。5自身免疫性胆管疾病所致的淤胆:自身免疫性胆管疾病主要包括原发性胆汁性肝硬化(PBC),自身免疫性胆管病(AIC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)等3种疾病,治疗上应分别处理。5·1PBC和AIC:一般控制瘙痒和脂肪性腹泻,淤胆者补充维生素A、D、K及钙剂,主要使用糖类皮质素效果较好,有减轻瘙痒、降黄、降酶(ALT、AKP)作用。5·2PSC的治疗:糖类皮质素和青霉素胺效果不明显,必要时可考虑外科手术、人工支架肝移植。6妊娠所致胆汁淤积:国内外多采用熊去氧胆酸治疗。大家认为此药安全有效,可减轻皮肤瘙痒,减轻肝内胆汁淤积,恢复肝功能。但欧洲一些国家认为妊娠晚期的毒性作用而禁用。也有人使用S腺苷蛋氨酸治疗,以阻止肝内胆汁淤积形成。国内较多人使用茵枝黄、强力宁、甘利欣及思美泰,疗效不大理想。总之,引起胆汁淤积的原因很多,在此不作详细介绍。关于胆汁淤积的机理,目前尚待深入研究。治疗方面除去病因:如戒酒、停药、妊娠分娩后均有所好转。目前尚无理想药物,在删除糖类皮质激素的禁忌症外,皮质激素是常用药物,但疗程以一个月为准,逐渐减量。同时采用甘草甜素或甘利欣维持一段时间[大概总胆红素(30-40)mmol/L],停药后自行缓解。
