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急性右侧心力衰竭的护理 急性右侧心力衰竭的症状体征

一、急性右侧心力衰竭的3个症状体征

1.动脉系统低灌注征象

(1)低血压状态:低血压及心动过速,尚无周围循环衰竭表现。

(2)心源性休克:血压显著下降伴尿少(<20ml/h)及外周循环衰竭的表现,如四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。

2.急性右心室扩张征象

(1)功能性三尖瓣关闭不全:胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音,右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失。

(2)右心室收缩时血液反流至右心房,出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时,此征不明显。

3.外周静脉淤血征象

(1)颈静脉怒张,肝大压痛,肝-颈静脉反流阳性。

(2)kussmaul征阳性:吸气时颈静脉怒张更明显。

(3)急性肝淤血致右上腹胀痛,有时酷似胆绞痛。

(4)发绀:属血液淤滞引起的周围性发绀,肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。

二、急性右侧心力衰竭的检查方案

诊断:

①临床有引起急性右心衰竭的病因;

②出现急性右心衰竭的临床表现;

③血流动力学检查:可见右室充盈压(RVFP)增高而左室充盈压(LVFP)正常或偏低,或二者增高不成比例(RVFP/LVFP>0.65)。

实验室检查:

1.急性肺梗死

(1)可溶性纤维蛋白复合物(SFC)和FDP:SFC提示新近有凝血酶产生,FDP提示纤维蛋白溶酶活动。在肺栓塞中的阳性率为55%~75%,当两者均为阳性时,有利于肺栓塞的诊断。但FDP的水平受肝、肾、弥漫性血管内凝血的影响。血浆中游离FDP于发病后1~2天即能测得,持续约10天,本试验法较快速,可增加诊断的特异性及敏感性,但当病人有血管炎或中枢神经系统损伤时也出现阳性。

(2)动脉血气分析及肺功能:85%的肺栓塞患者存在低氧血症,并与栓塞的程度相关,肺泡氧分压及动脉血氧分压差(PA-aDO2)明显增高;无效腔气/潮气量比值(VD/VT)在栓塞时增高,当病人无限制性或阻塞性通气障碍时,比值>40%提示肺栓塞可能,<40%又无临床栓塞的表现可排除肺栓塞。

2.急性右室梗死

(1)白细胞增多、中性粒细胞增高;血沉加快。

(2)血清心肌酶(CPK、CPK-MB、AST、LDH等)增高。

其他辅助检查:

1.急性肺梗死

(1)胸部X线:显示肺充血、肺动脉段突出和肺门舞蹈,心影逐渐扩大,心胸比例中、重度增大。如有大块肺梗死,X线检查可有粗大的肺动脉阴影及周围血管变细。一部分病例因梗死区不发生出血而只有缺血,因梗死区缺血,肺的透光度增加。胸片正常也不能除外肺栓塞。

(2)心电图:常出现暂时性变化,但其变化很不一致。主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压,显示心电轴显著右偏,极度顺钟向转位,右束支传导阻滞,并有典型的S1QⅡTⅢ波型(Ⅰ导联S波深、Ⅲ导联Q波显著和T波倒置),有时出现肺型P波,或肺-冠反射所致心肌缺血表现。

(3)右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定:可发现于右心房、右心室或肺动脉水平有左至右分流,同时该心腔压力增高。

(4)肺灌注显像和肺通气灌注(V/Q)显像:肺放射性核素灌注显像可提高肺栓塞诊断的正确性。可显示肺叶或段的放射性缺损,但它不是高度特异性,如肺气肿等亦可产生肺灌注显像缺损。因此,结合核素99mTc气溶胶显像、局部通气功能检查可提高正确性。两者结合称之V/Q显像,有以下3种类型:

三、急性右侧心力衰竭的治疗方案

1.急性右室梗死急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是:右室收缩压减低,急性右室扩张,心包内压相应增高,致左室舒张末容量及心排出量减少,严重时可出现急性体循环脏器淤血。

(1)扩容治疗:快速静脉滴注低分子右旋糖酐,以提高右室到左房的血流压力梯度,特别是在急性右室扩张时,可使血液通过低阻力的肺血管床,增加左室的舒张充盈,以提高心排出量和恢复动脉血压。肺楔嵌压如在1.9~2.4kPa(14~18mmHg)时适合扩容,可按20ml/min速度静脉滴注,直至血压回升和低灌注症状改善或右房压力>2.4kPa(18mmHg)。

(2)禁用利尿药:因利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排。

(3)如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者,则不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。此时若动脉血压不低,可小心给予血管扩张药,同时扩容。常用硝普钠10~50μg/min,用量不宜太大。

(4)在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者,可给予多巴酚丁胺[5~15μg/(kg/min)]或多巴胺[1~10μg/(kg/min)]静脉滴注。

2.急性大块肺梗死

(1)*5~10mg或哌替啶(度冷丁)50~100mg肌内注射或静脉注射止痛。

(2)吸氧:鼻导管或面罩给氧6~8L/min。

(3)溶栓治疗:一旦确立诊断,应尽早给予溶栓治疗。常用尿激酶20万U/h加5%葡萄糖液20ml在10min内静脉注射,继之以20万U/h静脉滴注,维持12~24h;或用链激酶25万U加5%葡萄糖液20ml静脉注射或肺动脉内注射,继以10万U/h静脉滴注,维持12~24h。用药期间监测血凝指标。停药后应继续肝素治疗。

(4)肝素治疗:首剂1万U静脉注射,以后按1000U/h持续静脉滴注。用药期间监测凝血酶原时间,使之延长至正常对照的1.5~2倍。持续滴注5~7天,停药后改用华法林口服数月。经内科治疗无效的危重病人(如休克),若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞,可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。

四、急性右侧心力衰竭的预后预防护理保健知识

预后:

急性右心衰的预后取决于其原发病,如为急性肺梗死起病急、病死率较高,预后差。肺梗死患者大多死于急性右心衰、休克等。

预防:

1.要纠正病因和诱因根据国外的资料有80%~90%肺栓塞患者并发于下肢深静脉血栓形成(DVT),而DVT的易患因素与长期卧床和不活动,手术和其他创伤引起血流淤滞,静脉血管损伤和高凝状态有关,因此,对长期卧床、年龄较大的患者,要适当增加活动,积极治疗创伤。对于急性右室梗死的预防则要积极预防冠心病,控制冠心病的易患危险因素。

2.在临床可能产生右心衰竭的疾病治疗中,要密切观察病情变化,早期发现右心衰的症状和体征,给予积极有效的治疗。

保健贴士

长期卧床、年龄较大的患者,要适当增加活动,积极治疗创伤。对于急性右室梗死的预防则要积极预防冠心病,控制冠心病的易患危险因素。在临床可能产生右心衰竭的疾病治疗中,要密切观察病情变化,早期发现右心衰的症状和体征,给予积极有效的治疗。

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