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老年人播散性血管内凝血的护理 老年人播散性血管内凝血的诊断检查

一、老年人播散性血管内凝血的发病机制

1.活化内外凝血途径

严重的细菌感染(产生内毒素)、病毒感染、抗原-抗体复合物、手术创伤等引起血管内皮细胞广泛受损,血管基底膜及胶原纤维暴露,激活因子ⅩⅢ,从而激活内源性凝血途径;与此同时,手术、严重创伤时释放的组织因子(TF)、病理性促凝物进入血液循环后,在钙离子的参与下,TF与Ⅶ形成TF/Ⅶ复合物,继而激活外源性凝血途径。内、外凝血途径均可使Ⅹ活化为Ⅹa,后者与Va、Ca2+、磷脂共同形成凝血酶原复合物,使凝血酶原转变为凝血酶;继之使纤维蛋白原转变为纤维蛋白,在微血管内形成血栓。

2.单核-吞噬系统功能受损

在内毒素、炎性细胞因子和补体活化的刺激下,单核巨噬细胞表面可表达活化TF,并可分泌TNF、IL-1及血小板活化因子(PAF)。TNF、IL-1可增加纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)的表达,并通过抑制内皮细胞凝血调节蛋白(TM)的生成,减少蛋白C(PC)的活化;另外,由于凝血酶的生成,抑制了单核-吞噬系统对活化凝血因子的清除,也促进了血液的凝固。

3.抗凝机制减弱

正常凝血时机体有复杂的抗凝系统拮抗,通过体液和细胞两方面起作用,保证血液在血管内流通:内皮细胞分泌TM与凝血酶结合,消除了凝血酶对Ⅻ因子、纤维蛋白原和血小板的促凝作用。内皮细胞还分泌一种组织因子途径抑制物(TFPI),可灭活TF/Ⅶa复合物并抑制Ⅹa活化,对维持微循环灌注起一定作用。病理状态下,内皮细胞受损,TM作用减弱,从而使凝血酶的促凝活性增强,加速凝血;同时TM减少也降低了蛋白C的活化,Ⅷa和Ⅴa的灭活受抑;促凝物质进入血液循环,过度消耗TFPI,也是DIC发生的机制之一。

4.纤维蛋白溶解的启动与增强

随着体内微血栓的广泛形成,大量凝血因子和血小板被消耗。凝血酶在使纤维蛋白原变为纤维蛋白的同时活化ⅩⅢ因子,并激活纤溶酶;凝血过程中形成Ⅹa和Ⅻa时脱下的碎片也可激活纤溶酶;血管内皮受损时释放tPA,也可激活纤溶酶并加强纤溶过程。纤溶酶原活化后可消化纤维蛋白原及纤维蛋白,形成相应的降解产物,即FDP,具有抗凝和抗血小板聚集作用,从而加重了因消耗性凝血因子和血小板缺乏导致的出血。

二、老年人播散性血管内凝血的常见症状

1.高凝期

往往仅在实验室检查时发现血液凝固性增高,急性型很难发现,慢性型较明显。

2.消耗性低凝期

(1)出血:由于血浆凝血因子和血小板大量消耗,临床上可见出血症状明显。其特征是出血的广泛程度和严重程度不能用原发病解释。出血常见的部位是皮肤、肾、胃肠道,穿刺、手术部位和术后广泛渗血等。早期有出血点、瘀斑,晚期可见大量瘀斑等。

(2)微血管栓塞:因受累血管不同而症状各异,皮肤可见出血性坏死或手指足趾坏疽;肾受累可引起血尿、少尿、尿闭、肾小管坏死、急性肾衰竭;肺内微血管受累可出现呼吸功能不全,急性Ⅰ型呼衰多见;脑部受累可引起脑缺氧、水肿,临床上可出现嗜睡、惊厥甚至昏迷等表现。

(3)休克:是DIC较早出现的症状,用原发病不易解释,抗休克治疗效果较差。

其原因主要为:①微血栓形成使回心血量减少,心排血量下降;②DIC时,Ⅻ因子被活化,生成激肽释放酶,缓激肽使小动脉扩张、血浆渗出,循环血容量下降;③低凝状态引起出血使血容量进一步减少;④血液浓缩,血浆黏稠度增加;⑤纤溶时裂解出的纤维蛋白肽A(FPA)和B(FPB)可使小血管痉挛,加重休克。

(4)微血管病性溶血:DIC时微血管内出现纤维蛋白丝,导致红细胞机械性损伤,出现红细胞变形、碎片,严重时出现微血管病性溶血性贫血。

3.继发纤溶期

临床出血广泛且严重,主因消耗大量凝血因子,血液处于低凝状态,且继发纤溶亢进。FDP抑制血小板聚集并有抗凝作用,加重出血,而休克、酸中毒也使疾病继续恶化。

三、老年人播散性血管内凝血的检查方法

分型及临床表现

根据病程长短分为:

(1)急性型:发病快,数小时或1~2天,出血症状重,病情凶险。

(2)慢性型:病程可达数月,很少有临床症状,多表现为实验室检查异常,如血小板计数减少。FDP增高,3P试验阳性等。

临床表现:

(1)存在易引起DIC的基础疾病。

(2)有下列两项以上临床表现:

①多发性出血倾向。

②不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克。

③多发性微血管栓塞的症状和体征,如:皮肤、皮下、黏膜栓塞、坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。

实验室检查

(1)下列3项以上异常:

①血小板计数<100×109/L或呈进行性下降(肝病、白血病患者血小板数可<50×109/L);或有下述2项以上血浆血小板活化产物升高:β血小板球蛋白(β-TG)、血小板第Ⅳ因子(PF4)、血栓素B2(TXB2)或颗粒膜蛋白-140(GMP-140)。

②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降或超过4g/L(白血病或其他恶性肿瘤患者<1.8g/L,肝病<1.0g/L)。

③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病>60mg/L)或D-二聚体水平升高(阳性)。

④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化(肝病患者PT延长5s以上)。

⑤纤溶酶原含量及活性降低。

⑥抗凝血酶Ⅲ含量及活性降低(不适用于肝病)。

⑦血浆Ⅷ:C活性<50%(肝病必备)。

(2)疑难病例应有以下1项以上异常:

①Ⅷ:C活性降低,vWF:Ag升高,Ⅷ:C与vWF:Ag比值降低。

②血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)浓度升高或凝血酶原碎片1+2(F1+2)水平升高。

③血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物(PIC)浓度升高。

④血(尿)FPA水平升高。

四、老年人播散性血管内凝血的治疗护理原则

1.原发病的处理

原发病的处理是终止DIC的主要措施。有些原发病,如产科的胎死宫内、子痫等,终止妊娠并清除子宫,病情即可显著好转。

2.改善微循环

扩容,吸氧,纠正酸中毒,给予血管扩张剂等。

3.抗凝治疗

适时应用抗凝,减轻器官损伤并改善其功能,特别是在病因持续存在的情况下。

(1)肝素:临床多应用肝素钠,其作用机制是增强AT-Ⅲ的抗凝活性,故给药的前提条件是体内有足够的AT-Ⅲ。用药时应结合补充凝血因子。

剂量:按每公斤体重5~10U/h静脉滴注,如治疗后APTT缩短,FDP和D-二聚体水平下降,纤维蛋白原上升,说明抗凝有效;如上述指标无改善,需加大肝素用量,直至出现满意效果;如应用后APTT反而延长,应减少肝素用量。肝素治疗应持续至原发病清除或得到控制。

肝素钙抑制凝血酶的作用弱而抑制Ⅹa的作用较强。注入体内后不与内皮细胞膜结合,皮下注射后生物利用度较高。LMWH能促使内皮细胞释放TFPI,对AT-Ⅲ的依赖性较小,出血的副作用较少,半衰期长,一般不需检测。但本药排泄主要通过肾,肾功能不全患者药物清除半衰期延长,故需谨慎应用,肾衰患者应用剂量可酌减至正常的1/3。LMWH(速必凝)正常剂量0.3~0.5ml,皮下注射,2次/d。

禁忌证:

①DIC晚期,明显纤溶亢进;

②活动性出血,如溃疡病出血,肺结核空洞咯血;

③有出血倾向的严重肝病或高血压脑病;

④手术后或创面未经良好止血者。

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