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小儿风湿热的症状有哪些

一、儿童风湿热的临床表现

1.一般症状

患儿精神不振、疲倦、食欲减退,面色苍白、多汗、鼻出血。有时可有腹痛,其甚者可误诊为急性阑尾炎。发热一般都不太高且热型多不规则,少数可见短期高热,大多数为长期持续低热,持续3~4周。

 2.心脏症状

根据病理显示,几乎所有病例的心脏均有不同程度的受累。而小儿风湿热则心脏病变尤为突出。心肌、心肌膜及心包均可受到损害,称为风湿性心脏炎或全心炎,为小儿风湿热的最重要表现。严重心脏炎可后遗风湿性心瓣膜病。现按急性风湿性心脏炎及慢性风湿性心瓣膜病分叙:

(1)急性风温性心脏炎症

 1)心肌炎:在所有小儿风湿热的心肌均有不同程度的病变。临床上有心肌炎表现的也甚多见。轻者症状不多,如仅出现心率轻度加速或心电图有短暂的轻微变化。重者呈弥漫性心肌炎,临床症状明显,常可并发心力衰竭。心肌受累等征候。

 2)心肌膜炎:以二尖瓣最常受累,主动脉瓣次之。心尖部出现Ⅱ至Ⅲ级吹风样全收缩期杂音,杂音向腑下及左背传导,呼吸与体位对杂音无影响。此杂音提示二尖瓣关闭不全。

3)心包炎:重症患儿可出现心包炎症状,多与心肌炎及心内膜炎同时存在。表现有心前区疼痛、端坐呼吸及明显呼吸困难。发生急性风湿性心脏病变时,往往心肌、心内膜及心包同时受累。临床上很难区分哪些症状及体征是单由心肌炎、心内膜炎或心包炎所引起,故统称为风湿性心脏炎或全心炎。严重心脏炎时心脏扩大,尤其伴有心力衰竭者,多遗留慢性心脏瓣膜病。

(2)慢性心脏瓣膜病小儿风湿热反复发作且病程较久者,可发展为非活动性慢性风湿性心瓣膜病阶段,即风湿性心脏病,其中以二尖瓣受损机会最多,主动脉瓣次之。此外,在小儿时期,风湿性心脏病发生心力衰竭时往往有风湿活动存在。在急性期有二尖瓣受累的有少部分可恢复正常,30%~60%的病例最后遗留有永久性瓣膜损害,而主动脉瓣一旦受损则恢复正常的机会很少。

3.关节炎

特点为游走性及多发性,以膝、踝、腕、肘等大关节为主,小关节偶可受累,局部出现红、肿、热、痛,一般数日或数周消失,不遗留畸形。

 4.舞蹈病

起病缓慢,其特征为全身或部分肌肉非随意、不协调和无目的的痉挛运动,以四肢动作最多。

5.皮肤病

 (1)皮下小结:是小儿风湿热的一种症状,一般表现为豌豆大小的圆形小结,可隆起于皮肤,与皮肤无粘连,能自由活动,多无压痛。常见于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处,亦好发于头皮或脊椎旁侧。有时呈对称性分布,时消时现,一般经2~4周自然消失。皮下小结节常与心脏炎并存,常在起病后数周出现,为风湿活动的显著标志。

(2)环形红斑:皮肤渗出性病变可引起荨麻疹、紫瘢、斑丘疹、多形性红斑、结节性红斑以及环形红斑等,其中以环形红斑的诊断意义最大,对小儿风湿热有特征性。多见于躯干部及四肢屈侧。此种红斑常于磨擦后表现明显,1天之内可时隐时现,不遗留脱屑及色素沉着。环形红斑可间歇出现,为风湿热的主征,但并非风湿热特有表现。

6.肺炎与胸膜炎

比较少见。多系非特异性渗出性改变,大都同时有严重心脏炎症。

二、儿童风湿热发病原因

1.链球菌感染和免疫反应学说风湿热的病因和发病机制迄今尚未完全阐明,但目前公认风湿热是由于A组β型链球菌咽部感染后,产生自身免疫性疾病。

其根据为:

①在发病前1~3周常有溶血性链球菌感染如咽峡炎、扁桃体炎或猩红热的历史。

②大多数风湿热患者的咽培养有A组β溶血性链球菌生长或血清中抗链球菌抗体显著升高,如抗链球菌溶血素O(ASO)等。

③链球菌感染流行后风湿热的发病率增高。

④应用青霉素治疗和预防溶血性链球菌感染,可防止风湿热的复发,甚至减少首次发病。蛤是风湿热发病后用大剂量青霉素治疗并不影响其病程,而且风湿热的发病不是在链球菌感染的当时而是感染后1~3周。

因此,目前大都认为风湿热的发病是由于链球菌感染引起的免疫反应。链球菌细胞成分及其菌外产物具有高度抗原性及特异性。人体感染链球菌后产生特异性抗体。这些抗体和抗原物质在结缔组织内导致退变和溶解。凡链球菌感染后抗体产生较多的,发生风湿热的机会也越多。风湿热患者的ASO或其它链球菌抗体滴定度较一般无并发症的链球菌感染患者为多,这也支持免疫反应为发病机理的看法。

2.病毒感染学说近年来有关学者对病毒感染学说较为关注,认为风湿热可能与柯萨奇B3、B4病毒感染有关。

3.遗传因素:最近发现风湿热患者中有遗传标记存在,应用一种含有称为883B细胞同种抗原(allogeneicantigen)的血清,大约72%风湿热患者呈阳性反应。

4.免疫功能免疫功能状态的变化也可能参与风湿热的发生。

三、如何防止儿童风湿热

1.初次发作的预防:上呼吸道A组β溶血性链球菌感染如猩红热,扁体炎,咽炎是风湿热的诱因,故预防初次风湿热发作必须予以重视,并给予适当的治疗,由于A组病毒所致的临床表现也可由其他细菌引起,有必要在没有经过治疗之前作好咽培养,此时,几乎全部可得A组链球菌生长阳性结果,如第一次咽培养阴性,而临床上仍怀疑为链球菌感染时,应再做第二次咽培养。

为了达到预防初次风湿热发作的目的,治疗链球菌感染应在确定链球菌感染之后立即开始:

①肌注苄星青霉素G,体重25kg者则用120万单位,肌注1次,

②或肌注青霉素40万单位,每日2次,共注10天,

③如对青霉素过敏,可用红霉素30mg/kg/d,每日不超过1g,共用10天,磺胺类药仅对预防复发有效,不用于治疗链球菌感染。

2.复发的预防:患风湿热者,如果发生上呼吸道链球菌感染,则风湿热复发的危险性很大,不管有无明显的症状,均可引起复发,即使积极治疗有症状的感染,预防还可能失败,因此,预防风湿热复发能否成功,取决胜于持续的预防措施,而不是单靠对急性链球菌咽炎急性发作时的治疗,故对有过风湿热,患过舞蹈症,风湿性心脏炎者均应给予长时间的持续性预防措施。

四、如何治疗儿童风湿热

1.治疗原则

(1)早期诊断,合理治疗,防止病情进展造成心脏发生不可恢复的改变。

(2)根据病情轻重,选用合理的抗风湿药物使危重病儿避免死亡,对一般病变能及时控制症状,减少患儿痛苦。

(3)控制及预防A组β溶血性链球菌感染,防止疾病复发。

(4)小儿风湿热为一反复发作的慢性过程的疾病,在反复及长期用药过程中应注意药物的副作用的发生,故应权衡利弊合理使用。

2.急性小儿风湿热的治疗

(1)根据病情,卧床休息及控制活动量。在急性期如发热、关节肿痛者,应卧床休息至急性症状消失。有心脏炎并发心力衰竭者则应绝对卧床休息,休息时间一般无明显心脏受累者大约1个月左右。有心脏受累者需2~3个月。心脏扩大伴有心力衰竭者,约需6个月左右方可逐渐恢复正常活动。

(2)饮食应给容易消化,富有蛋白质、糖类及维生素C的饮食,宜少量多餐。

(3)控制链球菌感染,根据患者情况选择用药。

(4)抗风湿药的应用。

(5)舞蹈病的治疗主要采取对症治疗及支持疗法。居住环境宜安静,加强护理工作,预防外伤,避免环境刺激。

(6)严重心脏炎、心脏扩大者易发生心力衰竭,除用肾上腺皮质激素治疗以外,应加用狄高辛或静注西地兰及速效利尿剂如速尿等。

3.慢性心瓣膜病的治疗

慢性心瓣膜病的治疗除临床上仍表现活动性需给抗风湿药物外,对无风湿活动临床表现者,治疗时主要考虑以下几个方面。

(1)控制活动量。

(2)洋地黄长期治疗。

(3)扁桃体摘除。

(4)手术:在心瓣膜严重损害时,可作瓣膜成形术或置换术,从而恢复瓣膜的正常功能,可使危重患儿的临床症状显著好转。但必须严重掌握适应证。

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