肾静脉血栓

一、深静脉血栓发病机制

肾静脉血栓的发生机制主要有凝血因子的合成过多和灭活不足，以及纤维溶解系统活性下降，血小板数量增加活性增强血管内皮细胞功能异常等。这些因素常常共同存在，彼此影响互为因果，处于极其复杂的动态变化之中。下面以肾病综合征为例探讨肾静脉血栓形成的机制。

1.凝血与抗凝系统肾病综合征时大量蛋白质随尿液排出而丢失尤其是小分子量蛋白质抗凝血酶Ⅲ抗凝血因子蛋白C、蛋白S、抗胰蛋白酶等抗凝物质分子量均较小(5.4万～6.9万Da)易随尿液排出而丢失造成抗凝活性下降。而凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及凝血因子Ⅰ等均为大分子量蛋白质(20万～80万Da)，不易由肾脏排出却能随肝脏合成的代偿性增加而增多，使凝血活性增强

2.纤维溶解系统纤溶系统的正常活性作用是与凝血系统构成血液流动状态的动态平衡.，防止机体出血或血栓形成的发生肾病综合征的病人纤溶酶原丢失过多(分子量小)，而纤溶酶抑制物(如α2-巨球蛋白等)因分子量大难以从尿中排出血浆浓度增高，又使纤溶酶的灭活增加。因此，肾病综合征时纤溶活性下降易于形成血栓。

3.其他致高凝因素部分肾病综合征病人血小板计数可增加或正常，也有部分患者表现为血小板聚集功能增强，此作用可能也与血浆的蛋白含量下降和血脂增高有关。具体机制尚未明了，临床上利尿过度，血液黏稠度增大，加重高凝状态;长期大量皮质醇治疗，刺激血小板生成使某些凝血因子含量增高，使高凝状态加重。肾病综合征患者由于间质和细胞内水肿使血管内皮功能受损，内皮细胞内前列环素(prostacgclin，PGI2)与血栓素A2(TXA2)之间的平衡受破坏，有利于血栓的形成

总之，凝血与纤溶这一对矛盾的失平衡将使机体易于形成血栓不管是肾病综合征还是其他原因引起的肾静脉血栓，均或多或少与上述的发病机制有关。了解肾静脉血栓形成的机制，有利于我们认识其临床表现的发生及进一步指导治疗

二、深静脉血栓临床表现

本病临床表现有很大的个体差异性视RVT发生的缓急和轻重而异肾静脉急性完全性血栓形成，以小儿多见因没有充足的侧支循环形成,临床表现为寒战、发热剧烈腰肋痛及腹痛肋脊角明显的压痛、肾区叩痛，血白细胞升高、血尿和病肾的功能丧失。影像学可发现肾肿大。如双侧肾静脉均发生血栓形成，或原先有一侧肾已没有功能，而另一侧肾静脉血栓形成，则可发生少尿和急性肾衰在肾病综合征、妊娠口服避孕药等病人，通常病人年龄较轻,常因不明原因的急性或急进性的肾功能恶化，伴蛋白尿和血尿进行性加重而引起怀疑并进火一步检查才被发现RVT。在年纪较大的人中，如果血栓形成较慢侧支循环已充分建立肾功能受损则不大临床可仅表现为多次发生肺栓塞或身体其他部位的栓塞。有些病人可发生高血压、下肢水肿所有RVT病人，如果下腔静脉受累，均可发生下腔静脉阻塞综合征，发生下肢水肿和腹壁的静脉侧支循环形成在肾静脉血栓形成中最严重的并发症为肺栓塞，约有一半的慢性肾静脉血栓形成者有肺栓塞且常为首发症状。

肾病综合征病人由于血液是高凝状态的故可发生血栓形成其临床表现也有很大的个体差异性。RVT可没有特别的临床表现亦可有某些临床症状如发热(17%)、急性腰痛(10%～64%)和肾区压痛和叩痛、突然发生血尿(74%)、血肌酐升高B超检查发现肾脏增大(43%)//www.huoguan.com在肾病综合征病人发现这些症状时，应注意RVT的可能性。但大部分(75%)RVT是没有典型的临床表现(慢性型或亚临床型)，与肾病综合征病情波动也没有明显的关系。故对这些RVT则很难做出诊断。

三、深静脉血栓诊断

　实验室检查

1.血液检查血白细胞增高;血浆乳酸脱氢酶升高;抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原含量下降，既是肾静脉血栓的成因，也是血栓形成后机体代偿性凝血-纤溶活性增强的结果纤维蛋白原和血浆纤溶酶抑制物α2-巨球蛋白含量增加在急性期也可因消耗而偏低或正常。

2.尿液检查血尿和尿蛋白明显增加;肾功能急剧下降可见尿素氮、肌酐明显增加。

其它辅助检查：

1.影像学检查无创的影像学检查如B超CT、磁共振及肾核素扫描等，只对肾静脉主干血栓有诊断意义。典型的征象为扩大的肾静脉内见到低密度的血栓，病肾周围静脉呈现蜘蛛网状侧支循环对肾静脉分支血栓诊断价值不大。

2.经皮肤静脉穿刺选择性肾静脉造影对肾静脉血栓的诊断具有确诊意义可明确显示血栓阻塞的部位、范围是否有侧支循环等但因肾血流量大造影剂逆行充盈有一定困难，甚至可出现假阳性结果。掌握好插管深度，注射造影剂的速度及总量很重要也有临床医师采取肾动脉插管注射10µg肾上腺素减少肾血流量后再行肾静脉造影或于造影时用肾静脉球囊一过性阻断肾血流，以保证造影剂充分逆行至各肾静脉分支提高显影效果肾静脉造影可能造成严重并发症应该尽量预防。其一操作过程可能触动血栓，脱落栓子引起肺栓塞;其二，病人常有血液高凝状态造影过程损伤血管壁(如穿刺口处)可能形成血栓造成健侧肾静脉或下肢静脉堵塞;其三.造影剂对肾脏的损害。前二者可通过正确细心的操作而避免，后者则可通过大量饮水或输液而冲淡造影剂的浓度。近年来采用的非离子碘造影剂较原来常见的离子碘造影剂对肾脏损害减轻很多，但价格较昂贵。

3.组织病理学检查肾静脉血栓时患侧肾病理改变为脏体积增大，可呈出血性梗死的病理改变。在肾病综合征的病人急性期肾活检除可显示肾病综合征的组织类型还可见到肾间质水肿肾小球毛细血管襻扩张淤血可有微血栓形成，有时可见毛细血管壁有多形核细胞黏附长期不能解除的肾静脉血栓可导致肾小管萎缩肾间质纤维化改变。

四、肾静脉血栓治疗

肾静脉血栓确诊后，应尽快给予抗凝或溶栓疗法以阻止血栓扩散争取溶解血栓，尽快促使静脉回流恢复。对于急性血栓形成患者，溶栓治疗可能取得显著效果，而对于慢性血栓形成者，长期抗凝治疗也能防止和减少血栓扩散和新的血栓形成以改善肾功能和减少并发症发生。

1.溶栓疗法溶栓疗法即激活纤溶酶原，溶解纤维蛋白，使血栓溶解消散，对部分血栓形成后发生自溶的病人也可起加速血栓溶解和预防再发的作用。常用的溶栓剂有：(1)尿激酶：剂量为20万～40万U加入5%葡萄糖液100ml中，半小时内滴完，10万U/h维持静脉滴注24～72h，后改用肝素静滴，2次/d，共用7～10天;(2)链激酶：用法与尿激酶相同但有过敏反应，如既往未用过链激酶者应先做过敏试验;(3)阿替普酶(组织纤溶酶原激活剂t-PA)：是位于血管内和组织中的丝氨酸蛋白酶，为天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂对全身性纤维溶解系统的影响较小，可能比前者更安全有效但价格昂贵临床尚未能普及。穿刺插管行病肾静脉局部溶栓的临床经验不多静脉插管注药，局部药物浓度难以保证，因而确切效果有待进一步观察有报道肾动脉内注药治疗肾静脉栓塞取得良好效果肾动脉内用药可能比静注用药更有针对性，值得临床进一步验证和应用。

2.抗凝治疗对于慢性血栓形成或急性血栓栓塞病人溶栓治疗后给予较长时间的静脉用药抗凝治疗及长期口服抗凝疗法是十分必要的常用药有：(1)肝素：肝素作用于凝血过程中多个环节主要是通过增强血浆中抗凝血酶Ⅲ活性而抑制凝血酶及其他凝血因子阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白并使纤维蛋白稳定因子失活从而阻碍形成稳定的血凝块。可用于防止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血凝块的溶解作用不大主要用于急性的动、静脉栓塞溶栓治疗后的维持巩固治疗。一般用量为100U/kg，每12小时静脉注射或皮下注射1次。

(2)口服抗凝药：①双香豆素类：(如华法林warfarin)该类药物通过与维生素K竞争使依赖维生素K参与的凝血因子合成障碍而起抗凝作用。用药剂量须个体化，从2～15mg不等用药过程须监测凝血酶原时间。过量时可给予维生素K拮抗治疗。②小剂量阿司匹林或噻氯匹定(力抗栓)：为抗血小板聚集药物对于不能去除病因的血栓病患者长期抗凝治疗可以选用以上口服制剂。

3.手术治疗使用手术摘除血栓的效果尚不肯定目前临床并不做为常规治疗。肾内小静脉血栓形成的临床表现一般不明显，对肾功能损害不严重，不是手术的适应证急性肾静脉主干血栓致肾功能衰竭而内科治疗无效者为了挽救生命可以试行手术治疗，但风险可能较大。