纯红细胞再生障碍

一、小儿纯红细胞再生障碍性贫血的病因

小儿纯红细胞再生障碍性贫血的病因

(一)发病原因

1.分类

获得性纯红再障根据其病因是否明确又可分为病因不明的原发性纯红再障和病因明确的继发性纯红再障，一般分为先天性与获得性两大类。

2.病因

尚未完全明确，少数患者有家族史，故考虑为先天性基因异常，可呈现常染色体显性或隐性遗传，患者可能与C-Kit原癌基因突变和(或)SI基因突变有关，血浆和尿中的红细胞生成素增高，经检测患儿血浆中的红细胞生成素不存在质的异常，但将红细胞生成素与骨髓细胞一起孵育，前者对幼红细胞分化无促进作用，在骨髓细胞培养时若加入白细胞介素-3则可使红细胞分化，因而认为红细胞系的定向干细胞存在质的异常，近年来发现，患者血中的T淋巴细胞抑制自身骨髓的红系形成单位(CFU-E)和周围血中红系爆式集落形成单位(BFU-E)，但对肾上腺皮质激素不敏感的患者，则未发现此种现象，亦有人发现患者周围血及骨髓中T抑制细胞增多，经泼尼松(强的松)治疗后降至正常。

通过免疫检测发现本症患者体内存在一组自身抗体(IgG)，分别具有抑制促红细胞生成素(抗促红素抗体)，抑制幼红细胞分化增殖(抗幼红细胞抗体)和抑制血红蛋白合成(血红蛋白合成抑制因子)等抑制活性，病人血浆能抑制正常人造血干细胞体外培养集落形成，也可证实病人血浆中存在此类抑制活性，因红系造血细胞分化抑制，又导致继发性铁代谢异常，由于导致免疫球蛋白抑制物产生的原因不明，故称为原发性纯红再障。

本病继发于多种不同疾病，表现为单纯红系造血严重抑制的一组综合病征，其中半数以上继发于胸腺瘤，表现为慢性型，其他为继发于溶血性贫血，病毒感染(如EB病毒，流感病毒等)，恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，重度营养不良等疾病，或为药物(如氯霉素，苯妥英钠等)和化学物品中毒所致。

(二)发病机制

确切的发病机制尚不清楚，但由于胸腺为免疫器官，与细胞免疫有关，多数病人应用皮质激素或其他免疫抑制治疗疗效显著，故推测本症也与免疫功能异常有关。

1.先天性纯红细胞再生障碍性贫血

在体外培养中，DBA患者骨髓红系祖细胞(BFU-E)及(CFU-E)显著减少，引起红系祖细胞增殖及分化缺陷的原因是内在的还是外在的，各国学者围绕这个问题做了多方面的实验研究，目前较一致的观点认为，DBA患者红系祖细胞有内在性质的异常，从而导致其对多种调控红系祖细胞分化与增殖的造血细胞生长因子(HGFs)反应性降低，有DBA患者发生白细胞减少和(或)血小板减少及白血病的报道，对28例抗皮质醇的DBA患者进行了13年的治疗随诊，检测外周血细胞计数及骨髓检查和活检，并进行了长期培养始动细胞(longtermcultureinitiatingcell，LTC-IC)分析测定，发现75%的患者发生中，重度的全面的骨髓造血不良，造血不良合并中性粒细胞减少占43%和(或)血小板减少占29%，LTC-IC分析测定的结果示DBA患者的克隆形成细胞产生明显减少，研究结果提示严重而顽固的DBA患者的缺陷不仅局限于红系造血，也可能存在三系造血不良。

在体内及体外的研究中，没有发现促红细胞生成素(EPO)及其受体，干细胞因子(SCF)，白细胞介素3(IL-3)的任何缺陷或异常，而且DBA患者体内EPO的水平增高，应用大剂量EPO治疗无效，因此DBA患者的红系祖细胞对EPO相对不敏感，但是目前尚未发现EPO受体基因的异常，在体外，SCF能增加DBA患者红系祖细胞集落的形成，但对编码SCF及其受体c-kit基因的研究，没有发现明显的分子学异常，上述研究结果提示，可能存在细胞内信号传导途径或在红系分化早期起作用的传递分子缺陷，这与在体外EPO缺乏时红系祖细胞凋亡增多的结果是一致的，最近，对调控红系造血分化进行研究发现，SCL基因mRNA及其蛋白水平在DBA患者是正常的，但其他的两个蛋白(E47和HEB)是减少的，另外一个早期起作用的红系生长因子IL-9加入到SCF，IL-3及EPO中能明显增加对SCF有反应的DBA患者体外BFU-E的生长，但单独加入IL-9没有反应，IL-9似乎是协同SCF起作用，对IL-9基因的研究发现，IL-9及其他的基因位于5q31-32.2的主要造血区域，对于这个区域的连锁分析提示，DBA的缺陷不是由5q造血区域内的已知或未知的基因所控制的。

一些患者对皮质醇治疗有反应，提示这种疾病可能存在免疫学异常，但无法确定引起红系造血异常的免疫学异常的范围，Fas配体(FasL)是存在于活性T细胞和自然杀伤细胞表面的膜蛋白，FasL与靶细胞表面的Fas结合能诱导凋亡，血清中存在可溶性Fas配体(sFasL)，也能与Fas结合诱导凋亡，在大多数DBA患者，sFasL的血清浓度增高，提示在DBA有细胞毒性作用出现，血清sFasL增高的原因不明，在一些患者可能有淋巴细胞介导的红系集落形成受抑，因此可能在DBA患者有淋巴细胞产生过多的sFasL，这一点需要在将来的研究中进一步证明。

2.儿童一过性原始红细胞缺乏症

TEC的患儿在诊断前2个月多有感染的病史，通常为病毒感染，使红系造血受抑出现贫血症状，主要认为是微小病毒引起的，因为微小病毒能抑制红系造血正常的患者CFU-Es的生长，但只有20%的患者能查到特异性抗体，二者之间的因果关系尚未被证实，需进一步进行微小病毒抗原和DNA检测。

TEC患者的外周血和骨髓细胞培养，发现半数患者的红系祖细胞减少，贫血的患者，其血清EPO水平增高，部分TEC患者的血清中可检测到抗正常组细胞的IgG或抑制因子，也有细胞免疫介导的祖细胞抑制的报道，TEC是由于某种病毒感染了CFU-E引起的，患者产生了直接抗红系祖细胞的抗体IgG，需产生抗独特型抗体后这些患者才能恢复。

二、小儿纯红细胞再生障碍性贫血的症状　

小儿纯红细胞再生障碍性贫血的症状

起病缓慢，明显的贫血多于出生后2～3个月出现，约有15%的病儿于出生后数天内发病，但也有至1周岁时甚至在6周岁时开始出现症状，早产儿的发病数较高，病儿中约1/3合并先天性畸形如拇指三指节畸形，先天性心脏病，尿道畸形，斜视或表现为Turner综合征的外貌，但染色体核型正常或为XX/XO嵌合体，临床除畸形外，贫血是惟一的症状，无出血现象，除合并心衰时外，肝脾不肿大。

1.原发性获得性纯红再障

(1)起病隐匿，病情进展缓慢，以贫血为主要表现，贫血程度轻重不一，应用铁剂，叶酸和维生素B12等补血药治疗无效。

(2)无肝，脾，淋巴结肿大等特异性体征。

(3)部分病儿可伴有其他免疫功能异常，如低丙种球蛋白血症等。

(4)因长期贫血可致生长发育落后，重症病儿可因反复输血导致血色病。

2.继发性获得性纯红再障

(1)本病多见于成年人，儿童较少见，临床表现为纯红细胞再障。

(2)临床可分为两种类型，继发于胸腺瘤者常为慢性型，而继发于其他疾病，如溶血性贫血，病毒感染，药物中毒等，常为急性一过性。

(3)临床除有贫血外均有原发病的表现，如胸腺瘤可有纵隔肿块，严重者可造成气道压迫或刺激症状，药物中毒者有相应的药物接触史，继发于溶血性贫血者常表现为再障危象，继发于其他疾病如病毒感染，自身免疫性疾病，恶性肿瘤等均有明显原发病症状和表现。

三、小儿纯红细胞再生障碍性贫血的治疗

　小儿纯红细胞再生障碍性贫血的治疗

　小儿纯红细胞再生障碍性贫血西医治疗

主要采用肾上腺皮质激素和输血疗法。必要时可做脾切除术。

1、肾上腺皮质激素多数患儿应用泼尼松(强的松)后，贫血明显好转。治疗开始越早，疗效越明显。若用药3～4周后无任何反应，则应停药。睾酮与其他雄激素对本症无效。

2、输血对类固醇反应不良的患儿，需要输血维持，最好采用悬浮红细胞。

3、脾切除术有些患儿经过较长时间的反复输血，逐渐出现脾功能亢进，需要输血的间隔越来越短，脾脏功能受损，可考虑脾切除术。

小儿纯红细胞再生障碍性贫血中医治疗

1、阴虚型：

【治法】滋阴补肾。

【方药】方剂有大菟丝子饮、当归首乌汤、三胶汤(阿胶、龟板胶、鹿角胶)等。

2、阳虚型：

【治法】补肾助阳。

【方药】方剂有河车大造丸、十四味建中汤等。

3、阴阳两虚型：

【治法】滋阴助阳。

【方药】方剂有八珍汤、归脾汤或参芪四物汤等。

四、小儿纯红细胞再生障碍性贫血的保健和预防

小儿纯红细胞再生障碍性贫血的保健

　一、护理：

1、保持病室清洁，空气新鲜，定期消毒。保持患者口腔、皮肤清洁卫生，尽可能减少感染因素。

2、急性型再障以休息为主，病情危重时绝对卧床休息，慢性型无严重贫血时可适当活动，但要防止碰、撞、跌跤等。

3、给予高蛋白、高维生素、富有营养、医学.教育网原创易消化食物。

4、急性型再障疗效差，患者易产生悲观消极情绪;慢性型再障病程长，患者失去耐心和信心，应做好相应的心理护理。

5、准确采集血标本，协助做好骨髓穿刺检查，以了解病情变化。

　二、饮食：

粥类：

山药龙眼粥：党参、淮山药各50克，龙眼肉30克，粳米100克，入锅加水同煮至稠厚，入白糖适量调味。每日早、晚各1次，连食2周。主治小儿再生障碍性贫血。

龙莲糯米粥：龙眼肉7个，莲子肉(去皮心)30粒，血糯米50克，共煮粥。分2～3次仅服完，可稍加白糖，连服1个月。主治小儿再生障碍性贫血。

羊骨糯米粥：羊胫骨l-2根敲碎，与红枣10个、糯米75克共置锅内煮粥。尿2次/日，30日/疗程，亦可隔日服1次。主治小儿再生障碍性贫血。

赤小豆红枣粥：赤小豆50克、红糯米100克入锅煮熟后，投红枣50克同煮至稠，白糖适量调味。每日早、晚各1次，温服，连食2周。主治小儿再生障碍性贫血。

荔枝粥：干荔枝肉30克。山药10克置锅内，加水适量，煮烂时入粳米200煮成粥。分早、晚2次食，连服1个月。主治小儿再生障碍性贫血。

猪肝红糯米粥：猪肝50克切碎，以豆油适量偏炒。红糯米100克入锅煮稠粥，调入猪肝煮10分钟，以白糖适量调匀。每日早、晚各1次，温服，连食1～2周。主治小儿再生障碍性贫血。

黑木耳红枣粥：水发黑木耳、红枣各50克与粳米100克入锅，同煮熟至稠厚，入麦芽糖50克。每日早、晚各1次温服，连食1周。主治小儿再生障碍性贫血。

汤类：

北芪红枣鹌鹑汤：鹌鹑l～2只去毛、内脏、脚爪，北芪10克，红枣(去核)5个，生姜1片，同置锅内，加清水适量，武火煮沸后改文火煲2小时，调味食。功能补气养血，健脾益胃。主治小儿气虚血少;症见脸色苍白无华，懒言少动，头晕时作，食少神疲，易汗出，时心悸，易疲劳，脑力差。

猪肝菠菜汤：猪肝30克(切薄片)，菠菜100克，同入煮沸的水中，煮沸数分钟后，加食盐调味食。1次/日。主治年长儿童再生障碍性贫血。

猪胚骨红枣汤：鲜猪腔骨100克置锅内煮2小时，然后投红枣50克及枸杞子、莲子各30克共煮1小时，入适量调味品，咸甜均可。每日早、晚各1次，连服l～2周。主治小儿再生障碍性贫血。

葱花肉片墨鱼汤：瘦猪肉30克切片，用油及调味料拌匀;鲜墨鱼100克去骨，斜切片;葱1茎去须，切葱花。煮沸适量清水，放鲜墨鱼片，煮几沸后投瘦肉片煮熟，入葱花再煮熟，调味食。功能益气养血，强志健脑。主治小儿贫血;症见记忆力差，心神不定，健忘，心悸，睡眠欠佳，易疲劳，食无味。

黑木耳红枣汤：黑木耳30克用温水泡发，去杂质，然后同红枣30个共置锅内，加水适量，文火煮1～2小时取汁，白糖适量调味。连汤分次食服，连服1个月。主治小儿再生障碍性贫血。

补血瘦肉汤：瘦猪肉60克入沸水，去油沫，入生晒参(或红参)9克、当归10克、红枣20个，文火煮l～2小时，可适当调味。l剂/日，饮汤食肉，连服2～3个月。主治小儿再生障碍性贫血。

香蕈汤：香蕈9克用温水泡发后，去根茎，泡发液去沉淀物后与香蕈共煮，可加适量水，文火煮30分钟，加盐服食蕈饮汤。1次/日，连服2～3个月。主治年长儿童再生障碍性贫血。

海参大枣猪胃汤：海参(干品)50克，大枣10只，猪胃200克。诸料加水炖服。1剂/日，10日/疗程，每个疗程间隔3～4日。主治再生障碍性贫血(注：一方单用海参;一方用海参、鸡蛋)。

莲藕红枣牛骨汤：牛骨250克斩几块;莲藕150克去节，刮皮;红枣5个去核。全部用料置锅内，加清水适量，武火煮沸后改文火煲3小时，调味食。功能健脾补虚，强筋健骨。主治小儿脾虚血少型贫血;症见脸色无华，形体瘦弱，神疲乏力，不耐劳，体重不增，不思饮食，大便稀烂。

淮山红枣紫荆皮汤：淮山药30克，红枣10只，紫荆皮9克，加水适量，文火煎30分钟取汁饮。1剂/日，分2～3次服，连服2～3个月/疗程，按病情需要可服2～3个疗程。主治小儿再生障碍性贫血。

枸杞豆骨汤：生猪骨250克，枸杞子15克，黑豆30克，大枣20个。诸料如水炖至烂熟，调味食。隔日服1次，可长期服。主治再生障碍性贫血。

菜肴：

加味蜜煎红枣：红枣50克用温水泡发，花生米衣50克包煎，同加水适量，文火煮约1小时后捞出花生米衣，入赤砂糖50克，待糖溶化后收汁。食红枣，10只/次，2～3次/日，或以适量力度。主治小儿再生障碍性贫血。

龙眼蒸鸡：童子鸡1只去毛、内脏、头、脚爪，入沸水锅中略煮，去血水捞出，与龙眼肉30克入蒸钵。加料酒、葱、善、食盐调味，上笼蒸约1小时。分次食。每隔3～4日食1只鸡，连服2～4周。主治小儿再生障碍性贫血。

芝麻糊：黑芝麻若干后炒熟研末。芝麻末10～20克/次，加白糖少许、水120毫升煮沸后，再加适量生粉煮成糊食，2次/日。主治小儿再生障碍性贫血。

豆矾丸：红枣500克去核入锅，加水适量，煮熟透去皮留枣肉。黑豆250克碾末后同黑矾60克同置枣肉中，共捣如泥，做成绿豆大的丸子，烘干。l～2克/次，3次/日，连服2～4周。主治小儿再生障碍性贫血。

鸡血藤饮：鸡血藤、党参各3O克，当归15克，黄芪、生地各10克，入锅同煎1小时，去渣取汁，入麦芽糖适量调味。1剂/日，早、晚分服。主治小儿再生障碍性贫血。

兔肝粉：兔肝若干剖开烘干，研细粉。6～12月小儿服2克/次，13～24月小儿服3克/次，25～36月小儿服4克/次，均3次/日，米汤送服。主治小儿再生障碍性贫血。

姜枣圆肉炖黄鳝：黄鳝1条(约100克)剖净，去头、尾，斩段，与龙眼肉12克、红枣5个(去核)、生姜2片同入炖盅，加沸水适量，加盖，隔沸水文火煲2小时，调味食。功能健脾补血。主治小儿脾虚血少;症见贫血消瘦，脸色萎黄，精神不振，虚弱乏力，少言懒动。

草决明蒸鸡肝：草决明10～12克装入纱布袋，扎口，放炖盅内，加清水适量浸泡5小时以上。然后入切片的新鲜鸡肝2副，隔水炖l～2小时后去草决明，加油、盐、味精各少许调味温服。1剂/日，连服7～10日。功能补肝养血，清热明目。主治小儿贫血，营养不良等。

核桃豌豆羹：鲜豌豆肉200克用沸水煮熟后捣成泥，核桃仁15克用沸水稍泡去皮后亦捣成泥，共置锅内，加水适量，煮沸后入白糖，再加藕粉搅周成羹;分次服完，1剂/日，连服2～3周。主治小儿再生障碍性贫血。

清蒸甲鱼：甲鱼500克杀死后去杂，黑木耳30克浸泡后塞甲鱼腹内，再加料酒、姜片、葱、食盐，放水少许隔水文火蒸烂。分次进食。主治再生障碍性贫血。

藕节煎红枣：藕节250克置锅内，加水煮到汤呈黏稠状，再入红枣500克同煮。红枣熟透后，去藕节，加白糖适量，将汤渐渐收干。吃红枣5～10只/次，2次/日，连吃3～6个月。主治小儿再生障碍性贫血。

预防小儿纯红细胞再生障碍性贫血的预防

先天性纯红再障病因不明，有明显的家族遗传倾向，因此应重视做好遗传学咨询工作，预防继发性获得性纯红再障，应积极防治重度营养不良，病毒感染，恶性肿瘤等疾病，同时应避免化学物品中毒和慎用氯霉素，苯妥英钠等。