腹膜后血肿

一、腹膜后出血指的是什么意思呢

腹膜后血肿为腹腰部损伤的常见并发症，约占10～40%，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及脊柱骨折，约占2/3;其次是腹膜后脏器(肾、膀胱、十二指肠和胰腺等)破裂和大血管及软组织损伤。因其常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率可达35～42%。

外伤性腹膜后血肿多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器(胰、肾、十二指肠)损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血量多达3000—4000ml，可引起严重的失血性休克。

症状体征：腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，并常固有合并损伤而被掩盖。一般说来，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹;伴尿路损伤者则常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区有伴波动感的隆起。

二、腹膜后出血的病因都有些什么呢

腹膜后腔出血可以突然发生，如动脉出血，可以形成血肿以致压迫后腹膜组织，在肠系膜间弥散，进入骨盆后腹膜间隙或进入腹膜腔。出血如为缓慢发生，有者自发停止则可被吸收，若血液持续停留在后腹膜，可发生机化形成纤维包块，甚至钙化。血液含有营养物质，故感染的危险很大。

腹膜后出血常见于复合性腹部损伤，占腹膜后出血的2/3。主要包括：

1.钝挫性创伤：腹膜后间隙伴有肝、脾、肾、肾上腺、胰十二指肠及其血管的破裂损伤;骨盆骨折伴有直肠、膀胱及输尿管的损伤;腹部钝挫伤，骨盆骨折，直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。

2.穿透性创伤：*或弹片的穿透伤;尖刀或锐物刺伤;骨折后骨茬的穿刺伤。腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性破坏出血，包括：a.出血性坏死性胰腺炎;b.出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血;c.抗凝疗法所致的凝血功能低下;d.腹膜后区的手术所致;e.其他：尚有腹膜后肿瘤、血管瘤、结节性多发性动脉炎及自发性腹膜后血管破裂(腹部卒中)等。

病理

由于腹膜后为疏松组织，出血发作多为突然性，血肿迅速广泛浸润形成巨大血肿。全身反应可有血压下降，甚至休克。腹膜后组织受压，血肿可沿腹后壁及肠系膜间弥散，也可向腹腔内穿破。如出血为缓慢发生，或自行停止，则可形成包裹性或局限性血肿，最后，中心发生液化或纤维化、机化、较小的血肿能被吸收。

三、腹膜后出血应该要如何治疗呢

腹膜后血肿的治疗应遵循腹部损伤的总原则，但对各种类型和部位血肿的处理，应有所不同。

腹部大血管(腹主动脉及下腔静脉)损伤引起的腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。由于迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。

穿透性腹部损伤并发腹膜后血肿，在处理腹腔脏器伤后，应进一步探查血肿，因该类损伤常累及腹膜后脏器和大血管。上腹部腹膜后血肿常是腹膜后十二指肠或胰腺损伤的特征，应作Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、4段及全胰腺。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。

必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。

非手术治疗无效者，应手术探查。首先控制肾带再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。腰椎骨折所致的腹膜后血肿，宜以非手术治疗，有时因血肿巨大破入腹腔，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺阳性，而难与腹内脏器伤区别时，可按腹内脏器伤处理。单纯骨盆骨折所致的腹膜后血肿，出血一般可自行停止，手术探查多无必要。

若经积极抗休克治疗，循环仍不稳定，血肿继续增大，可考虑结紥一侧或双侧髂内动脉。若手术发现血肿局限于盆腔而又不再扩大，毋需切开，以免引起严重而难以控制的出血。

大血管损伤性腹膜后血肿，在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。为了良好的显露，可沿左侧结肠旁沟无血管区切开侧腹膜，将降结肠、脾、胃、胰体尾部及左肾一并向右侧翻起。采用胸腹联合切口，可良好显露降主动脉下端和肾以上的主动脉。迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。如主动脉壁缺损无法修补，宜行血管移植。下腔静脉单纯裂伤可予缝合修补。

若缺损较大，尤其是肾静脉水平以上的损伤，宜用血管补片修复。如下腔静脉损伤广泛，上述方法不适用，可行血管移植或下腔静脉结紥。位于肾静脉水平以下的严重损伤或伴有复合伤者，多主张下腔静脉结紥，既能达到止血，又可预防肺梗塞。而位于肾静脉水平以上的则不宜采用结紥的方法，因结紥这一部位的下腔静脉，常可引起致命的后果。

四、腹膜后出血应该要如何护理呢

用药原则

保守治疗且一般状况较好者，以补液、抗感染、纠正水电解质紊乱以“A”和“B”类药为主。伴有休克者，积极抗休克，必要时“C”类药给予输血、人体白蛋白等，以增强病人的恢复能力。

辅助检查

1.对腹膜后血肿不合并腹膜后脏器损伤者，检查专案以检查框限“A”为主;2.怀疑合并有腹膜后脏器及大血管损伤者，检查专案可包括检查框限“A”和“B”。

疗效评价

1.治愈：经手术治疗后，症状体征消失，伤口愈合，无并发症。

2.好转：经手术治疗后，一般情况好转，症状体征减轻，无明显并发症。

3.未愈：经治疗后，临床表现未改善或出现并发症。

预防常识

除骨盆或椎体骨折时能预见到血肿的存在以外，腹膜后血肿一般难以诊断，多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿，出血多能自行停止，极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大，不必切开，否则应切开探查止血。如无法查清出血点或出血无法控制，宜结扎双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿，必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。