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补肾蠲痹通络 辩治类风湿

类风湿性关节炎(RA)是一种以关节为主的慢性全身性免疫性疾病,表现为对称性的多发关节炎,以小关节最易受累,局部以肿胀、晨僵、麻木、重着、屈伸不利,甚则关节肿大,变形,强直,肌肉萎缩。

RA当属痹证、尪痹范畴。尪痹病情顽固,久延难愈,且疼痛遍历周身多个关节,亦称“历节风”。凡病情较重,缠绵不愈者,非祛风、散寒、逐湿所能奏效。正如《证治准绳》王肯堂所说:“有风寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气,有痰积皆标也;肾虚其本也。”《金匮要略·中风历节篇》曰:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。”指出肝肾不足,是历节病的内在因素。汗出腠理开泄,复因涉水,寒湿内侵,伤及血脉,浸淫筋骨,流入关节,影响气血运行,致周身疼痛,关节肿大,溢出黄汗。

RA病机复杂,病程缠绵,殊难奏效,具有“久痛多瘀,久痛入络,久痛多虚,久必及肾”特点。其主要病变是滑膜炎表现,从病理来说,滑膜细胞显着增生,淋巴和浆细胞聚集滑膜内血管增多,肉芽组织形成,血管内皮肿胀,呈血管炎表现,相似于瘀血阻络的病机。RA滑膜炎的进展和骨质侵袭病理变化与尪痹(历节病)的肝肾亏虚、寒湿瘀阻相类。故治当滋补肝肾、散寒除湿、活血通络。自拟方药选熟地、骨碎补、制川乌、桂枝、黄芪、蜈蚣、土鳖虫、秦艽、穿山龙、鸡血藤白芍甘草等,临证加减治疗。

张元素说:“熟地补肾,属肾经,非熟地不能除,乃通肾之药也。”《本草汇言》:“熟地补血滋阴,益肾填精之剂。”骨碎补,补肾强骨,活血止痛。其药补气厚于味,阳中之阴,能温肾而燥火。两药合用,补肾益精,常用为主药。

制川乌,辛热,功擅搜风定痛。《神农本草经》谓其“除寒湿痹”《别录》谓其主“历节,掣引腰痛,不能行走。”《药性论》“其气锋锐,通经络,利关节,寻蹊达径,而直达病所。”桂枝具有走经络通血脉,散寒止痛之功。黄芪达表,培养正气,驱除寒湿。以上三味为臣药。

蜈蚣、土鳖虫、穿山龙、鸡血藤活血化瘀,祛风通络止痛为佐药。能抑制滑膜的增生和血管翳的形成,阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭。消除RA形成的免疫复合物。张锡纯《衷中参西录》曰:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处,皆能开之,其性尤善搜风。”朱良春先生说:“蜈蚣舒利关节,对RA之关节僵肿,变形,拘挛不利者,能消肿定痛,舒利挛缩。”土鳖虫破血逐瘀通络理伤止痛,“去血积,搜剔极周”(《本草从新》)。穿山龙舒筋活血,对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。《饮片新参》:“鸡血藤去瘀血生新血,流利经脉。”

另外,秦艽祛风除湿,和血舒筋。《本草逢原》:“秦艽,入手足阳明,以其去湿也。”可抗风湿,有类似考的松样作用。甘草和中缓急,解毒调和诸药为使药。

RA的中晚期,既见正虚又见邪实,虚实寒湿错杂,因正气虚,所以诸邪才得深入留伏关节,隐匿于经隧,以致关节僵肿变形,久病入络。此时除补肾蠲痹通络外,还需加入血分药,活血搜剔,以虫类药通络止痛为好,如蜈蚣、土鳖虫、乌稍蛇,配合白芍养血和营、敛阴柔肝,以防耗伤阴血之弊。笔者在临床应用中,每每取得较理想的疗效。

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