补肾蠲痹通络　辩治类风湿

类风湿性关节炎（RA）是一种以关节为主的慢性全身性免疫性疾病，表现为对称性的多发关节炎，以小关节最易受累，局部以肿胀、晨僵、麻木、重着、屈伸不利，甚则关节肿大，变形，强直，肌肉萎缩。

RA当属痹证、尪痹范畴。尪痹病情顽固，久延难愈，且疼痛遍历周身多个关节，亦称“历节风”。凡病情较重，缠绵不愈者，非祛风、散寒、逐湿所能奏效。正如《证治准绳》王肯堂所说：“有风寒、有热、有挫闪、有瘀血、有滞气，有痰积皆标也;肾虚其本也。”《金匮要略·中风历节篇》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”指出肝肾不足，是历节病的内在因素。汗出腠理开泄，复因涉水，寒湿内侵，伤及血脉，浸淫筋骨，流入关节，影响气血运行，致周身疼痛，关节肿大，溢出黄汗。

RA病机复杂，病程缠绵，殊难奏效，具有“久痛多瘀，久痛入络，久痛多虚，久必及肾”特点。其主要病变是滑膜炎表现，从病理来说，滑膜细胞显着增生，淋巴和浆细胞聚集滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。RA滑膜炎的进展和骨质侵袭病理变化与尪痹（历节病）的肝肾亏虚、寒湿瘀阻相类。故治当滋补肝肾、散寒除湿、活血通络。自拟方药选熟地、骨碎补、制川乌、桂枝、黄芪、蜈蚣、土鳖虫、秦艽、穿山龙、鸡血藤、白芍、甘草等，临证加减治疗。

张元素说：“熟地补肾，属肾经，非熟地不能除，乃通肾之药也。”《本草汇言》：“熟地补血滋阴，益肾填精之剂。”骨碎补，补肾强骨，活血止痛。其药补气厚于味，阳中之阴，能温肾而燥火。两药合用，补肾益精，常用为主药。

制川乌，辛热，功擅搜风定痛。《神农本草经》谓其“除寒湿痹”《别录》谓其主“历节，掣引腰痛，不能行走。”《药性论》“其气锋锐，通经络，利关节，寻蹊达径，而直达病所。”桂枝具有走经络通血脉，散寒止痛之功。黄芪达表，培养正气，驱除寒湿。以上三味为臣药。

蜈蚣、土鳖虫、穿山龙、鸡血藤活血化瘀，祛风通络止痛为佐药。能抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭。消除RA形成的免疫复合物。张锡纯《衷中参西录》曰：“蜈蚣，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处，皆能开之，其性尤善搜风。”朱良春先生说：“蜈蚣舒利关节，对RA之关节僵肿，变形，拘挛不利者，能消肿定痛，舒利挛缩。”土鳖虫破血逐瘀通络理伤止痛，“去血积，搜剔极周”（《本草从新》）。穿山龙舒筋活血，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用。《饮片新参》：“鸡血藤去瘀血生新血，流利经脉。”

另外，秦艽祛风除湿，和血舒筋。《本草逢原》：“秦艽，入手足阳明，以其去湿也。”可抗风湿，有类似考的松样作用。甘草和中缓急，解毒调和诸药为使药。

RA的中晚期，既见正虚又见邪实，虚实寒湿错杂，因正气虚，所以诸邪才得深入留伏关节，隐匿于经隧，以致关节僵肿变形，久病入络。此时除补肾蠲痹通络外，还需加入血分药，活血搜剔，以虫类药通络止痛为好，如蜈蚣、土鳖虫、乌稍蛇，配合白芍养血和营、敛阴柔肝，以防耗伤阴血之弊。笔者在临床应用中，每每取得较理想的疗效。