一、肝损伤的病因是什么
1生物性因素
各种肝炎病毒、细菌、寄生虫等都可直接或间接造成肝细胞的损伤，肝炎病毒为其中主要的致病因子。目前已发现七种病毒可导致病毒性肝炎。病毒感染后可引起细胞免疫及体液免疫，通常认为T细胞介导的细胞免疫反应是引起肝细胞损伤的主要因素。以乙型肝炎病毒(HBV)引起肝细胞损伤的机制为例，分为：(1)非靶细胞损伤机制;(2)靶细胞损伤的免疫系统激活机制。
2理化性因素
药物所致肝损伤目前已知有200多种药物可引起不同程度的肝损伤。进入体内的药物大多数在肝脏内通过生物转化，生成无活性的代谢产物而解毒，但是通过细胞色素P450酶系的作用，可以产生有活性的，甚至是有潜在毒性的代谢产物。
药物所致肝损伤的主要机制：
(1)药物的过量蓄积或其代谢产物如醌及环氧化物等，可与内质网膜上的巯基和含巯基的酶共价结合，导致膜上的钙离子通道破坏，使细胞内钙离子浓度增加，激活钙依赖性酶系，导致细胞死亡。药物及其代谢产物还可与DNA结合，抑制蛋白质的合成，并能激活癌基因，导致细胞癌变。
(2)某些药物可通过P450酶代谢，产生一些亲电子产物、自由基、氧基等，造成肝细胞质膜或细胞器膜上的脂质过氧化，最终导致肝细胞损伤。
(3)一些药物代谢产物可作为半抗原与肝细胞蛋白共价结合，转变为具有抗原特性的活性代谢产物结合蛋白，此种蛋白释放到细胞外可诱导CD+8T细胞的细胞毒作用而破坏靶细胞。另外，细胞因子还可使B细胞激活，产生免疫复合物，并激活补体，或通过ADCC效应破坏靶细胞。
(4)某些药物代谢产物可与肝内一些蛋白质或与P450本身结合，形成自身抗原，触发自身免疫反应，导致肝细胞的免疫病理损伤。
(5)上述各种损伤可使肝细胞膜上胆汁形成的转运载体损伤，导致药物性肝细胞性胆汁淤积，延长胆汁内毒素性物质的作用，导致肝细胞损伤或诱发肝细胞癌变。谷胱甘肽(GSH)、维生素E、维生素C能与P450代谢产物结合而保护肝脏。正常情况下，这些保护性物质足以灭活P450产生的毒性代谢产物，但当这些毒性物质异常增高时，保护作用就显得不足，从而导致肝细胞损伤。
3遗传性因素
很多肝病的发生、发展与遗传因素有关，细胞色素P450尤其是CYP2E1的活性有很大的个体及种族差异，其原因与CYP2E1遗传性有关。脂肪肝的发病中，无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。酒精性肝损害(ALD)是多基因遗传性疾病，除CYP2E1外，ADH、MEOS、ALDH(醛缩酶)均有遗传多态性，当存在高活性ADH同工酶、高活性CYP2E1或低活性ALDH时，可导致乙醛产生率增加氧化率下降。许多遗传代谢缺陷或分子病等可累及肝脏造成肝炎、脂肪肝、肝纤维化及硬化。另外，糖、脂肪、氨基酸代谢障碍等遗传性疾病，如半乳糖血症、Ⅰ～Ⅲ型高脂血症、酪氨酸血症(肝肾型)等也可导致肝损伤。
二、肝损伤的治疗办法
首先要考虑患者的全身情况及是否有复合伤，如是否有脑、肺、骨损伤。根据全身情况及合并伤的轻重缓急确定合理的救治计划。对单纯肝损伤的患者在积极纠正失血性休克的同时积极准备手术。
1.急救处理
保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。在病情好转、平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。
2.非手术治疗
非手术治疗的指征：
(1)Ⅰ、Ⅱ级或Ⅲ级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的患者。
(2)血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。
(3)腹膜炎症状轻，患者神志清楚能配合体检者。
(4)无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。
患者应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩剂。腹胀患者可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分患者可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。
3.手术治疗
当肝脏外伤患者有明显的腹腔内出血、腹膜炎症状或伴有腹内脏器合并伤时均应在纠正休克的同时行剖腹探查术。
手术的基本原则为:
(1)止血;
(2)结扎胆管;
(3)清除坏死肝组织;
(4)引流;
(5)处理合并伤。
三、肝损害是什么
药物是肝损害的重要病因之一。药物引起肝病的机制因药而异，非常复杂，大多数情况下尚不清楚。有些药物具有直接的毒性作用，由其引起的肝脏损害一般可以预见，而且损害与药物剂量有关，且为某些药物所特有;另一些药物仅偶尔在敏感的个体引起肝损伤，而且与剂量无关，发生与否也难以预测。这种在敏感个体发生的反应常被称为过敏反应，但作为一种真正的变态反应，证据并不充分，所以最好称为特异体质反应。药物的直接毒性和特异体质反应之间的区别并不如以前想象的那样清楚。
目前，药物性肝损害的分类并不完全令人满意，但大多数急性病例仍可分为肝细胞型，胆汁淤积型(有或无炎症)和混合型.有些药物能引起包括肿瘤在内的慢性肝损害.药物诱导的溶血可引起非结合性高胆红素血症而发生轻度黄疸，但无真正的肝损伤，因而肝功能试验正常.
肝脏损害常在摄入扑热息痛后2~5天明显，这时也出现了急性肝细胞坏死的临床和生化证据.摄入扑热息痛剂量>25g，中毒后的死亡率急剧升高;由于乙醇诱导P-450酶后增加了毒性中间代谢产物的形成，从而导致营养性谷胱苷肽耗竭，所以很低的剂量就可使酗酒者死亡.乙酰半胱氨酸能补充谷胱苷肽，可防止肝坏死，如在中毒后10~12小时内应用可挽救患者生命;延迟至16~20小时则疗效很差.乙酰半胱氨酸没有毒性，可经口服和静脉注射给药，口服剂量为首次140mg/kg，然后70mg/kg，每4小时一次，连续3天.静脉注射剂量为300mg/kg，维持输注20小时，其中一半剂量需在15分钟内注射完毕.有证据表明，扑热息痛尚可引起慢性肝损害.
四、对肝有或可能损害的药物
1，全身má醉药氟烷*安氟醚甲氧氟烷三氯乙烯三氟乙基乙烯醚二乙烯醚等可损害肝细胞。
2，抗癫痫药三甲双酮丙酸卡马西平苯妥英*可引起肝细胞-毛细胆管型或混合型损害。
3，抗精神病药氯丙嗪甲哌氯丙嗪及其他吩嗪类药物和氯*醇环类抗抑郁药阿米替林。
4，解热镇痛药水杨酸类布洛芬消炎痛别嘌呤醇保松金制剂等可引起转氨酶升高。
5，骨胳肌松弛药硝苯海呋因氯苯唑中致胆汁阏积。
6，类固醇类同化类固醇避孕类固醇可致胆汁阏积。
7，口服降糖药醋磺已脲甲磺丁脲等磺脲类可引起肝细胞型损害。
8，抗甲状腺药甲亢平他巴唑甲基硫氧嘧啶硫尿嘧啶可引起肝细胞-毛细胆管型损害，丙基硫氧嘧啶可致肝细胞损害。
9，抗微生物药氨苄青霉素羟氨苄青霉素羟苄青霉素克林霉素利福平异烟肼可引起肝细胞型损害;氯霉素磺胺类硝酸呋类对氨基水杨酸类灰黄霉素可引起肝细胞-毛型或肝细胞型损害;四环素可引起脂肪坏死;红霉素无味红霉素和三乙酰竹桃霉素可引起肝细胞-毛细胆管型损害。二性霉素B可引起变态反应性肝炎伴肝脂肪变性。
10，心血管药缓脉灵苯茚二酮(抗凝血药)氯酮(利尿药)嗪类利尿药甲基多巴速尿普鲁卡因酰胺奎尼丁安妥明安吉林可引起肝功异常。
11，抗癌药左旋门冬酰胺酶氮胞苷重氮丝氨酸甲苄肼争光霉素氨甲蝶呤丝裂霉素光辉霉素6-巯基嘌呤乌拉坦瘤可宁环磷酰胺硫唑嘌呤马利蓝等可引起肝损害。
12，其他药物扑热息痛偶氮磺胺吡啶聚烯吡酮碘可引起肝细胞型损害;双硫醒偶氮磺胺吡啶引起混合性肝细胞型损害;青霉胺丙氧吩可引起肝细胞-毛细胆管型肝损害。
对乙酰氨基酚保泰松氯唑沙宗氟哌酸环丙沙星罗红霉素酮康唑环孢霉素A吡嗪酰胺非诺贝特吉非贝齐烟酸洛伐他丁甲基多巴胺碘酮肼苯哒嗪卡托普利格列本脲西咪替丁雷尼替丁丙戊酸钠溴隐亭甲睾酮康力龙尼尔雌醇复方炔诺酮环丙孕酮。
