一、酮症酸中毒概述
糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）是糖尿病最常见的急性并发症之一，是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱，体内酮体产生过多，导致血中HCO3-浓度减少，失代偿时，则血液pH下降，引起酸中毒症。据国外统计，本病的发病率约占住院病人1型糖尿病患者的14%，国内为14.6%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用，DKA的发病率已明显下降。
酮症酸中毒是一种致命的糖尿病急性并发症。糖尿病患者体内胰岛素严重缺乏、糖代谢异常或含糖食物摄入过少时，机体就不得不通过分解脂肪获取能量，此时尿液和血液中出现酮体。大量酮体的产生和聚积，可使机体发生酸中毒，导致各种代谢紊乱，从而出现一系列的临床症状，严重者可昏迷甚至死亡。常见于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者在应激、感染、中断治疗等诱因下也可发生。
二、酮症酸中毒的诱发因素
1、急性感染糖尿病患者易受病毒、细菌感染，引起多系：急性感染性疾病，最常见有肺炎、急慢性支气管炎、肺结核等呼吸系统疾病；急慢性尿路感染、神经源性膀胱、肾盂肾炎等泌系统疾病；急慢性胰腺炎、胃肠炎、胆囊炎等消化系统疾病；疖肿、丹毒、蜂窝织炎以及足坏疽等皮胱感染性疾病，尤其急性化脓性感染伴有高烧者最易致DKA的发生。感染可以加重糖尿病，使血糖骤然增高诱发DKA，反之高血糖又促进感染恶化，难以控制以致发生败血症。据有关资料，因感染诱发DKA者高达37％一50％。
2、治疗不当DKA多发生于TIDM患者，常因胰岛素治疗中途突然终止，或胰岛素用量不足，或新病人失于治疗时机，也可发生于TZDM患者由于停用口服降糖，或用量不足，或患者长期服用口服降糖药而产生继发性失效，使高血糖得不到控制，或新病人失于及时治疗，尤其老年患者等因素使血糖升高，继之高血糖引起高渗利尿，渗透压升高，脱水，电解质紊乱而诱发DKA，约21％。
3、饮食失节糖尿病患者由于缺乏糖尿病知识，饮食控制不严格，过食碳水化合物脂肪，营养过剩以及酗酒等引起高血糖。高血糖可促进脂肪加速分解和糖酵解，在代谢中因氧化不完全，而产生代谢性酸性物质，在体内堆积则产生酮血症，因饮食失控而诱发DKA者约占10％。
4、精神因素患者受到强烈的精神刺激，或精神高度紧张，或过度兴奋，或过于恼怒激动等。精神情绪的变化使神经兴奋性增强，尤其交感神经兴奋，分泌过多的儿茶酚胺、肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等与胰岛素相拮抗，促使糖异生和脂肪的分解，主要促进甘油三酯分解为α一磷酸甘油和游离脂肪酸（FFA），当脂肪分解大于合成，则出现酮症，严重者发生酮症酸中毒。
5、应激情况患者遭受外伤、接受手术、烧伤、或急性心肌梗死、或急性脑血管病应激状态，使机体过多分泌与胰岛素相拮抗的激素，而引起血糖升高，酮体生成诱发DKA。
6、妊娠与分娩孕妇在妊娠期间由于胎儿的生长发育，胰岛素需要量增加，同时体内与胰岛素相拮抗的性激素、生长激素以及绒毛促性腺激素等相应分泌增加，则引起血糖升高，尤其后期分娩时，因过度精神情绪紧张和疼痛等均可诱发血糖升高和酮体生成导致DKA。
7、其他因素患者可因较长时间服用皮质激素、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和苯妥英钠等药物。通过交感神经能作用，刺激脂肪分解，糖异生和酮体生成。尚有部分患者过度饥饿及无明显诱发因素而发生DKA。
三、酮症酸中毒发病机制
1、胰岛素缺乏Schade等认为糖尿病酮症的发病机制中，胰岛素缺乏固然具有一定的重要性。葡萄糖在生理浓度下具有刺激胰岛B细胞分泌和合成胰岛素。在胰岛B细胞膜上一种特殊的葡萄糖受体，当受体接受葡萄糖刺激后迅速分泌胰岛素。实验证明静于注射25g葡萄糖，1分钟内血浆胰岛素浓度升高10倍以上，3-5分钟可达高峰，这种现象多称为第一时相，快速分泌。胰岛能迅速分泌胰岛素的原因为胰岛细胞内贮备有胰岛素被激发释放。高血糖可降低胰岛B细胞葡萄糖诱导的胰岛素分泌，并使胰岛素作用的靶细胞膜上胰岛素受体数目减少和功能异常，这称之为高糖毒性作用，表现为胰岛素分泌第一时相消失。糖的利用和贮备发生障碍，能源必须取之于脂肪和蛋白质，两者加速分解，抑制合成，促进脂肪酸加速分解为乙酰辅酶A，缩合为酮体。大量脂肪分解，FFA经血液循环入肝转化为酮体，使血酮升高，酮体堆积而致酮症酸中毒。
2、胰岛旁激素分泌失调节在胰岛中A细胞分泌胰高血糖、δ细胞分泌生长抑制激素与β细胞分泌胰岛素，在正常情况下三者相互制约，相互刺激形成动态平衡。在糖尿病中各种细胞间的正常联系受到破坏，而A细胞功能则未受到抑制，TIDM患者胰岛素缺乏时，抑制胰高血糖素作用减弱，使胰高血糖素水平升高。实验证实TIDM胰岛形态观察，发现a与δ细胞增多而β细胞减少，表明旁分泌激素失调节，A细胞功能异常。胰高血糖素作用最强，是DKA发病机制中的主要因素，通过促进糖原异生，FFA分解加速，而又不能充分氧化，使体内乙酰乙酸、β一羟丁酸、丙酮酸等有机物堆积而产生酮体。酮体生成增多最后导致酮症酸中毒。
3、抗胰岛素激素失调节Kreisberg等发现糖尿病患者皮质醇和生长激素等胰岛素拮抗在糖尿病酮症时明显增高，约2-4倍于基值。有关实验研究发现当切除大鼠垂体及肾上腺可防止胰腺切除后出现的酮症酸中毒，再给皮质醇后24小时大鼠死于酮症酸中毒TIDM患者予以生理浓度胰高血糖素，或去甲肾上腺素，或生长激素后出现明显酮三给生理浓度的皮质激素则发生酮症酸中毒。Schade用甲吡酮抑制皮质激素合成，使糖尿病患者血酮下降等研究结果表明，拮抗胰岛素激素增加是促成酮体生成的重要因素。胰高血糖素、邻苯二酚胺、ACTH和皮质激素通过促进糖原异生，抑制糖利用和脂肪动员：解和酮体生成。
4、游离脂肪酸增多胰岛素能促进游离脂肪酸经肌肉氧化利用，部分经血液循环人肝脏转化为α-磷酸甘油（α-GP）合成甘油三酯，分解产生乙酰乙酸、β脂蛋白合成极低密度脂蛋白经血液循环转运。在胰岛素不足时大量脂肪酸加速分解，产生β羟丁酸等酸性物质不易进入三羧循环，而形成酮体，当血酮上升大于5mmol/l时，尿酮呈强阳性，丙酮酸从肺呼出时成烂苹果味。
5、酸性代谢产物增多糖酵解代谢失常产生丙酮酸增多，蛋白质、脂肪分解时产生磷酸、硫酸、乳酸、β羟丁酸、草酰乙酸、丙酮酸等有机酸增多、氧化不足产生乳酸增多等使血浆中酸性物质增高而出现酮症。
6、电解质代谢紊乱由于高血糖，产生高渗利尿，出现糖尿、酮尿、尿量增多；酮症时因厌食，恶心呕吐，入水量减少，脱水使细胞外渗透压升高可达330mosm/L以上，引起细胞内脱水可出现高渗性昏迷。高渗性利尿使体内K+、Na+、Ca++、Mg++、C1-H+、HCO3-等电解质丢失。酸中毒早期因恶心，呕吐，引起低钠、低钾血症，酸中毒时钾从细胞内转移到细胞外，血钾可上升0.6mmol/I（mgEg/IJ）.所以在糖尿病酮症酸中毒时血钾即使正常也不能说明没有丢钾。经胰岛素治疗后由于Na+与K+交换保钠丢钾，易出现低血钾。
四、酮症酸中毒的临床表现
1、症状DM本身症状加重，多尿、多饮明显，乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退，可有上腹痛，腹肌紧张及压痛，似急腹症，甚至有淀粉酶升高，可能由于胰腺血管循环障碍所致。由于酸中毒，呼吸加深加快，严重者出现Kussmaul呼吸，这是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器，反射性引起肺过度换气所致。呼气中有烂苹果味为DKA最特有的表现，神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁，病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。
2、体征皮肤弹性减退、眼眶下陷、粘膜干燥等脱水症，严重脱水时可表现为心率加快，血压下降、心音低弱、脉搏细速，四肢发凉，体温下降，呼吸深大，腱反射减退或消失、昏迷。
糖尿病酮症酸中毒的诊断并不困难，常规的血、尿化验即能为我们提供充足的诊断依据。
