一、强直性脊柱炎临床表现
25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系，拓宽了我们对这类疾病总的认识。这类疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病，部分病例可发展成骶髂关节炎和脊柱炎，伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤黏膜损害等关节外表现。肌腱起始端炎症，发生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、胫骨结节和其他部位，而在临床往往缺少明显的炎性肠病、银屑病或肠道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞浸润，其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是，其中轴肌端炎和滑膜炎的高发生率，且最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。
虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累，临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。骶髂关节炎引起的炎性腰痛，呈隐匿性、很难定位，并感到臀部深处疼痛。起病初，疼痛往往是单侧和间歇性的，几个月后逐渐变成双侧和持续性，并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“晨僵”)，而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎，是脊柱关节病的主要特征，炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌腱端炎有关，至少在某些关节，这种滑膜炎只是一种继发炎症。
由于胸肋骨连接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨结节和跟骨部位的肌腱端炎，引起的关节外或关节附近的骨压痛是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状，而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、肌肉疼痛和肌腱触痛。寒冷或潮湿可使症状加重，而这部分病人常常被误诊为纤维肌痛综合征。疾病早期，有些病人还会出现厌食、疲乏或低热等轻微的全身症状，尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。肋软骨和肋椎，肋椎骨横突关节部位的肌腱端炎可引起胸痛，由于这种胸痛，随咳嗽或打喷嚏加重，易被误诊为是胸膜炎所致。
男女发病之比为7∶1～10∶1。起病多为15～30岁的男性，儿童及40岁以上者少见。强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病，解放军总医院20世纪80年代报道男女之比为10.6∶1。现在研究提示，该病男女之比为2∶1～3∶1。对男女强直性脊柱炎患病率的差异至今尚乏满意的解释。职业、妊娠对本病均无大影响，而性激素的作用亦尚不肯定。
一般认为女性发病比男性晚，北京协和医院报道女性平均发病年龄26.8岁，比男性发病平均年龄20.8岁迟6年。女性强直性脊柱炎的另一特点是外周关节炎，尤其膝关节受累发生率高于男性，北京协和医院200例分析外周关节炎受累发生率女性略高，为57%比48%，与汕头大学医学院报道相似。另外，女性耻骨联合受累比男性多见。但中轴关节受累相对少见且症状轻，因而常常误诊为其他风湿性疾病。在病情严重性方面，一般认为女性病情较轻，预后较好。注意女性强直性脊柱炎和男性的差异，不但有助于临床诊断和鉴别诊断，对深入研究本病也是有益的线索。多数病人起病隐匿，早期症状为上背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛，有僵硬感或坐骨神经痛。开始疼痛为间歇性，而且较轻。随着病情发展，在数月或数年之后可出现持续性疼痛，甚至为较严重的疼痛。有时疼痛可发生于背部较高部位、肩关节及其周围，但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起时和工作1天后症状较重，其他时间则较轻。天气寒冷和潮湿时症状恶化，经服水杨酸制剂和局部热敷后又可缓解。还有些病人首先出现原因不明的虹膜炎，数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现，此种起病方式儿童多于成人。偶尔也可，以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛为早期症状。全身症状有疲劳、不适、厌食、体重减轻和低热。强直性脊柱炎是一种系统性疾病，既有关节病变表现，也有关节外表现。
二、强制性脊柱炎发病原因
1.遗传
遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查，AS患者HLA-B27阳性率高达90%～96%，而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%，而普通人群发病率为1%～2%，相差约100倍。有报道，AS患者一级亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍。国内调查AS患者一级亲属患病率为24.2%，比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者，亲属发生AS的几率远比HLA-B27阳性AS患者亲属低。所有这些均说明，HLA-B27在AS发病中是一个重要的因素。但是应当看到，一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病，另一方面，约有5%～20%的脊柱关节病患者检测HLA-B27呈阴性，提示除遗传因素外，还有其他因素影响AS的发病，因此，HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素，但并不是影响本病的惟一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关系：
(1)HLA-B27充当一种感染因子的受体部位。
(2)HLA-B27是免疫应答基因的标志物，决定对环境激发因素的易感性。
(3)HLA-B27可与外来抗原发生交叉反应，从而诱导产生对外来抗原的耐受性。
(4)HLA-B27增强中性粒细胞活动性。
借助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法，目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病患者可能有遗传差别，例如，所有HLA-B27阳性个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇，针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27发生交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系，尤其是亚洲人，HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明，HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节炎因子如克雷伯杆菌、志贺杆菌和耶尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS，反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。
2.感染
近年来的研究提示，AS发病率可能与感染有关。发现AS患者在AS活动期中肠道肺炎克雷伯杆菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高，且与病情活动呈正相关。有人提出克雷伯杆菌属与HLA-B27可能有抗原残基间交叉反应或有共同结构，如HLA-B27宿主抗原(残基72～77)与肺炎克雷伯杆菌(残基188～193)共有同源性氨基酸序列，其他革兰阴性菌是否具有同样序列则不清楚。免疫化学分析发现，HLA-B27阳性Reiter综合征患者约50%血清中有抗体与这种合成的肽序列结合，HLA-B27阳性AS患者有29%，而对照组仅有5%。据统计，83%的男性AS患者合并前列腺炎，有的学者发现约6%的溃疡性结肠炎患者合并AS，其他报道也证实，AS患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发生率较普通人群高许多，故推测AS可能与感染有关。
3.其他
有人发现，60%AS的患者血清补体水平增高，大部分病例有IgA型类风湿因子，血清C4和IgA水平显著增高，血清中有循环免疫复合物，但抗原性质未确定。以上现象提示，免疫机制参与本病的发病。创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之，目前本病病因未明，尚无一种学说能完满解释AS的全部表现，很可能在遗传因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面因素的影响而致病。
4.病理
本病早期的组织病理特征与类风湿关节炎不同，其基本病理变化为肌腱、韧带骨附着点病变，也可发生一定程度的滑膜炎症。常以骶髂关节发病最早，以后可发生关节粘连、纤维性和骨性强直。组织学改变为关节囊、肌腱、韧带的慢性炎症，伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。这些炎性细胞成团分布于较小的滑膜血管周围。邻近的骨组织内也可有慢性炎性病灶，但其炎性病灶与滑膜的病变过程无关。本病与类风湿关节炎病理改变的不同点是，关节和关节旁组织、韧带、椎间盘和环状纤维组织有明显钙化趋势。本病的周围关节滑膜炎组织学改变与类风湿关节炎也不尽相同，其滑膜炎浆细胞以IgG型和IgA型为主，滑液中淋巴细胞较多，并可见到吞噬了变性多核细胞的巨噬细胞。滑膜炎症很少有广泛侵蚀性和畸形改变。
骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志，也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代，形成韧带骨赘，进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。
强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成，但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎，软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理，但赖特综合征的早期病变则突出表现为更显著的多形核白细胞浸润。
肌腱端炎是脊柱关节病的另一病理标志，是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症，在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围，最终可能导致骨化。在其他脊柱关节病则以外周如跟腱附着于跟骨的部位更常见。最新的研究表明，强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外)，而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始，逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。
三、强制性脊柱炎治疗方法
强直性脊柱炎虽无特效治疗方法，但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直，抑制症状发展，预防畸形。后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症。若为早期病人，应嘱其不要总是卧床休息，而要尽可能背靠椅子挺直背坐着。必要时可根据情况挺直腰站立。要睡硬板床，不垫枕头，以免脊柱和颈椎变形。本病同其他炎症性疾病一样，应适当休息，休息期间要进行适当活动、散步，绝不要整天卧床。夜间睡觉时，可用镇静剂，以促使睡眠。
治疗原则
强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感。有研究表明，强直性脊柱炎患者患病20年后，85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感，超过60%患者需服用药物治疗。病人的教育对成功的治疗至关重要。病人必须了解，尽管疼痛和僵硬感，通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制，但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法。病人必须直立行走，定期做背部的伸展运动。睡硬板床并去枕平卧，最好是仰卧或伸背俯卧，避免卷曲侧卧。劝告病人戒烟，定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度。游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式，戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动。虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者，仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。
心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器。肺尖纤维化虽不容易处理，但很少需要手术切除。颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限，但寰枕和寰枢关节不会完全强直，还可允许一定程度的头部旋转和点头动作。特殊的宽视野镜对这样的患者很有用。同样，特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野。在极个别病情发展至晚期的患者，手术治疗很有帮助。全髋置换术可产生良好的效果，能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废。椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者，但要承担相对较高的偏瘫的风险。强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折，即使是相对轻的外伤，包括患者回忆不起来的外伤也是如此。骨折线常是横贯性的。颈椎是最容易发生骨折的部位，常在颈5～颈6或颈6～颈7水平，且不容易被X线检查发现。磁共振成像对发现骨折有帮助。在任何晚期的强直性脊柱炎患者，一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛，就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成。据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%～6%，最常见的部位是胸1～腰1。但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成，有一半的患者无症状。一些患者需要卧床休息、局部制动，而不是锻炼，以助于形成纤维化和融合。这可能是少数需用支架固定的例子之一。
四、强制性脊柱炎护理措施
①疼痛时，应卧床休息
防止发生驼背畸形;疼痛缓解后，鼓励病人多活动，进行功能锻炼。
②行牵引治疗时，应抬高床尾端以产生反牵张力
如不抬高床尾，则须固定上身，以对抗牵引力。骨突部须用棉垫保护，以防发生压疮。应密切观察血液循环。肢端可因吊带缠绕过紧而压迫血管、神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、运动障碍以及动脉搏动减弱或摸不到。遇有上述情况，应立即报告医师，详细检查，分析原因，及时调整，维持牵引于正常状态。
③心理护理
强直性脊柱炎病人常因不明原因的腰痛及腰部僵硬感以及功能障碍而引起思想顾虑。因此应关心和理解病人，及时给予安慰、鼓励，使病人获得心理支持，树立战胜疾病的信心，配合治疗和护理。
④饮食护理
给予高蛋白、高维生素、富含钙质和铁质且易消化的食物，饮食应多样化，保持均衡并富于营养。
⑤给药护理
口服非甾体药物及吲哚美辛(消炎痛)等时，应注意观察有无胃肠道出血等不良反应，最好同时服用制酸剂。注意观察抗生素的疗效和不良反应。
⑥对症护理
合并有色素膜炎的患者，局部使用肾上腺皮质激素。经常冲洗滞留的分泌物，保持结膜囊的清洁，避免遮盖，以免结膜囊内发生感染。
⑦指导锻炼
指导患者进行适当锻炼，减少脊柱、髋关节的畸形程度。每天应早晚各1次进行脊柱及髋关节的屈曲与伸展锻炼。锻炼前须先按摩松解椎旁的肌肉，减轻疼痛，防止锻炼过程中对肌肉的损伤。每次活动量以不引起第二天的关节症状加重为限。配合锻炼每天可行水疗和骶髂关节部的超短波、微波、蜡疗等理疗，效果较好，通过理疗起到解除肌肉痉挛，改善血液循环、消炎、止痛等作用。
⑧姿势及体位护理
避免长期弯腰活动，尽量减少对脊柱的负重和创伤，对于身体偏胖的患者，鼓励其减肥，以减轻负重关节的负担。为减少颈椎的前弯，要低枕睡硬板床，以维持直立姿势和正常身高。夜间休息应以平卧为主，间以俯卧，尽量减少侧身弓腰睡觉。
⑨预防肺部感染
由于本病胸廓扩展受限，易发生肺部感染。临床上应注意早期预防，鼓励患者每天行扩胸运动，进行深呼吸。对不能自理的患者应注意经常翻身拍背，同时要督促病人作咳嗽、深呼吸，以提高肺活量。注意营养，增强机体抵抗力，禁吸烟，保持环境空气新鲜，每天通风换气，尽量避免去人员聚集的地方，以免交叉感染。一旦发生呼吸道感染应及时治疗，防止病情发展。
