急性肾小管间质性肾炎

一、急性肾小管间质性肾炎的病因

（1）药物：常见药物有：抗癫痫药物：卡马西平、*、苯妥英钠；抗炎药：磺胺类药、酰胺类消炎药如头孢菌素、青霉素及衍生物等；止痛药及非类固醇类消炎药；利尿药：西咪替丁；干扰素，以及含马兜铃酸的中药等等。多数药物往往是通过肾间质的过敏反应及免疫炎症反应或药物毒性成分而致病。

（2）感染：多种病原体感染后或直接侵袭间质引起炎症反应或间质过敏反应致病。常见细菌：A族溶血链状菌、布氏杆菌、白喉杆菌、沙门菌、钩端螺旋体、分枝杆菌；支原体；病毒：CMV病毒、EB病毒、乙肝病毒、艾滋病病毒（HIV）。风疹及麻疹病毒；寄生虫：蛔虫、弓形虫等感染。

（3）免疫性疾病：常见的有系统性红斑性狼疮、肾小球肾炎、肾移植排斥反应等引起间质免疫性炎症反应而致继发性小管间质性肾炎。间质小管可见免疫沉积物。

（4）特发性间质性肾炎：排除了药物，感染及全身其他免疫性疾病所引起的TIN。

主要特点是肾肿大，间质水肿，炎性细胞浸润（淋巴细胞为主，巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、成纤维细胞、浆细胞）。肾小管细胞变平，萎缩退行性变、刷状缘消失。肾小球可无明显病变（若为继发性TIN，则有原发病病变）。免疫荧光检查可阴性，也可能随原发病而有不同免疫沉积物沉积。电镜下间质细胞、小管细胞线粒体损伤，胞质空泡变性，粗面内质网扩张。

二、急性肾小管间质性肾炎的症状

1.急性细菌感染所致间质性肾炎

（1）多起病急骤，突然高热、寒战、恶心、头痛等中毒症状。

（2）伴腰痛及肾区叩痛。

（3）末梢血和尿中白细胞增多。

（4）尿培养阳性，肾小管性蛋白尿，甚至肾功能受损，以肾小管功能受损为主。

2.过敏性间质性肾炎

（1）药疹。

（2）药物热。

（3）血中嗜酸性粒细胞增高。

（4）无菌性脓尿，尿中嗜酸性粒细胞占30%左右，可有轻中度蛋白尿，24h尿蛋白低于1g。

（5）肾功能损害：20%～50%呈少尿型急性肾衰竭。

（6）可呈Fanconi综合征表现或远端肾小管功能障碍。

（7）其他：如过敏性关节炎、淋巴结肿大或肝损害等。

3.特发性急性间质性肾炎

（1）发病前常无感染、系统性疾病及用药史。

（2）多见于中青年女性。

（3）可出现发热、皮疹、肌炎。

（4）少见嗜酸粒细胞增多，常见轻度贫血、血沉快、CRP阳性及纤维蛋白升高、高γ-球蛋白血症。

（5）1/3患者有限色素膜炎。

（6）轻至中度蛋白尿，中至重度肾小球功能损害，可出现急性非少尿型肾衰竭。

三、急性肾小管间质性肾炎的诊断

（1）了解TIN的病因：可以引起TIN的病因很多，除了特发性TIN之外，所有TIN都有病因可寻。了解病因是正确及时诊断TIN的重要前提。

（2）及时发现TIN的诊断线索：当患者出现下列情况时都应考虑TIN的可能，并进行全面肾脏检查，以明确或排除TIN的诊断。

①患者出现原因不明的肾性贫血、肾性高血压（继发性TIN）、夜尿增多。

②无休克、急性血容量不足等情况突然发生少尿性或非少尿性急性肾衰竭。

③在慢性肾衰竭的基础上发生急性肾衰竭（基础血清肌酐浓度<250="mol="l="45="mol="l=">250μmol/L，血清肌酐浓度每日上升90μmol/L以上）或亚急性肾衰竭（每日血清肌酐浓度升高，但未达到急性肾衰竭的速度）。急性肾衰竭可为少尿性或非少尿性。

④以肾小管间质功能减损为主的慢性肾衰竭。

⑤尿液中发现坏死组织。

（3）寻找TIN的证据：TIN在试验检查方面有以下特征。

①尿沉渣检查：尿沉渣的改变随原发病而异，一般可见少量到中等量红细胞、白细胞及肾小管上皮细胞。肾小管上皮细胞及其管型对TIN的诊断具有重要价值。药物过敏性TIN时，1/3的患者尿中可以出现嗜酸性粒细胞，血中嗜酸细胞也可以增高。

②尿蛋白分析：单纯TIN每日尿蛋白量通常<1.5g，以小分子蛋白为主，可进行小分子蛋白定量检查或尿蛋白圆盘电泳。

四、急性肾小管间质性肾炎的护理

1.适当休息。正常人作剧烈体力活动时，可产生暂缺性肾缺血，导致蛋白尿、血尿和管型尿，故肾炎患者（包括单纯血尿和单纯蛋白尿患者在内），均应避免剧烈运动。

2.合理饮食。慢性肾炎肾功能正常的患者，可不必限制饮食，但有水肿和高血压时，应限制盐的摄入，每日食盐入量为1~3克。

关于蛋白质的摄入，慢性肾炎尤其是肾功能不太好的患者（血肌酐>226毫摩尔升），应采用低蛋白饮食。

大量的前瞻性研究已证实，低蛋白饮食可明显延缓其进入终末期肾衰。

此时患者应予低盐，高质量低蛋白，低脂饮食，高质量蛋白每日40克左右，如鱼肉、纯瘦肉等。

3.预防感染。老年慢性肾炎患者，由于自身抵抗力差，极易感染，常见的感染部位有：上呼吸道、胆道、泌尿道、胃肠道等。又因老年人对疾病的反应性差，受到感染后，临床症状常不典型，所以老年肾炎息者对于突然出现的发热，咳嗽，泄泻。尿频，尿急，尿痛等，应及时到医院检查，化验小便、血常规或做细菌培养，然后及时选用有效的抗菌素。

一般来说，可选用青霉素、氨苄青霉素、先锋霉素、氟哌酸等。

4.避免使用对肾脏有损害的药物。