肺动脉闭锁

一、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的护理

一、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁护理

1.尽量让孩子保持安静，避免过分哭闹，保证充足的睡眠。大些的孩子生活要有规律，动静结合，既不能在外边到处乱跑（严格禁止跑跳和剧烈运动）。

2.居室内保持空气流通，患儿尽量避免到人多拥挤的公共场所逗留，以减少呼吸道感染的机会。应随天气冷暖及时增减衣服，密切注意预防感冒。

　3.保持大便能畅，若大便干燥、排便困难时，过分用力会增加腹压，加重心脏的负担，甚至会产生严重后果。

二、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁预防

1、环境对小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的影响

询问家族史了解遗传情况，调查环境因素的影响以探求先天性心脏病发病的病因。Shaw通过对住址的调查来了解孕母可能受到的环境致畸因素。母亲生产时的地址有时被用来代表早期妊娠的地址以估计环境因素。有调查数据称怀胎及生产时母亲的地址，大约有24.8%的母亲在开始怀孕与生产之间搬了家。因此观察生产地址可能降低先天性畸形与母亲接触环境的关联的阳性结果。应要调查怀胎时住址的环境。

　2、染色体异常对小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的影响

Schwanitz主张生前检出心脏畸形可作为染色体检查的指征。作者提到对588个胎儿出生前诊断有生长迟缓及（或）先天性畸形者进行了染色体检查，在这些病例中有116例（19.7%）被证明有染色体异常。在这些出生前诊断的畸形胎儿中，有心脏畸形的胎儿为102个（17.3%），因此，心脏畸形为最常见的畸形。在此组出生前被诊断为心脏畸形的胎儿中，41胎儿（40.2%）有染色体异常（以18及21三体为最常见）的综合征。

3、孕妇身体状况对小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的影响

除了对胎儿进行监测外，对母亲的疾病也应进行监测。Breton报道了母亲有苯基酮尿症者，在孕期血浆中苯氨基丙酸持续增高，其所生小儿有心脏畸形。Breton报道了一个小孩的冠状动脉异常起源于右肺动脉、室间隔缺损、胎儿生长迟缓及面部畸形，其母亲血浆中苯氨基丙酸在妊娠期间持续增高。心脏畸形在生后8个月得到诊断。其发育迟缓是由于母亲苯基酮尿症所致，后者也可导致室间隔缺损及冠状动脉畸形。

4、孕期膳食治疗对小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的影响

如果在怀孕前对母亲开始进行膳食治疗，可能预防对胎儿的损伤。因此，如果对病因有深入了解，则自妊娠前、妊娠中可对孕母及胎儿进行母亲疾病及胎儿畸形的监测，如有可能则应做到尽最大努力预防胎儿先天畸形发生。但是，从遗传学角度及环境致害的角度来看，先天性心脏病的病因还不完全清楚，大部分在预防方面无能为力，因此解释病因及从根本上预防先天性心脏病的发生还是一个极其艰巨的任务，尚需临床及基础方面的学者共同努力探索。

二、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的症状

一、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁症状

早期症状：小儿室间隔完整型肺动脉闭锁患儿在出生后数小时内出现中心性发绀，随着动脉导管功能性关闭，发绀逐渐加重。中心性发绀，或称中央性发绀，中心性发绀是因心

晚期症状：肺疾病致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀，其特点是表现为全身性的发绀，发绀部位皮肤温暖，而不是发凉

相关症状：发绀抬举性搏动收缩期杂音呼吸困难呼吸急促肺纹理减少肝脏肿大

小儿室间隔完整型肺动脉闭锁患儿在出生后数小时内出现中心性发绀，随着动脉导管功能性关闭，发绀逐渐加重。

中心性发绀，或称中央性发绀，中心性发绀是因心、肺疾病致动脉血氧饱和度降低而引起的发绀，其特点是表现为全身性的发绀，发绀部位皮肤温暖，而不是发凉

高度扩张的右心室压迫肺脏使之不同程度的发育不良，导致呼吸困难、呼吸急促，体格检查可见心尖向左侧移位，心尖搏动呈抬举样，第1，2心音呈单一音，因三尖瓣关闭不全，胸骨左下缘可闻及全收缩期杂音，胸骨左上缘闻及动脉导管未闭所产生的短促、柔和的收缩期喷射性杂音，静脉输注前列腺素E2、E1后，导管杂音增强。极少数患者由于心房间通道狭小及低心排血量发绀明显，伴有脉搏减弱，肝脏肿大。

　二、诊断

根据婴儿发绀发展迅速，伴有代谢性酸中毒，呼吸困难，胸骨左下缘可闻及收缩期杂音，动脉血氧饱和度低，胸片示肺纹理减少以及右室、左室造影可确定诊断。

三、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的病因

一、发病原因

圆锥动脉干的不均等分隔为该类畸形肺动脉通道发育不良的根本原因，而半月瓣与开放的右室漏斗部之间的正常连接提示肺动脉闭锁是一种原发的独立的病理改变。因为胚胎时期动脉干隆起最初是彼此分隔的结构，而三个瓣叶融合成无孔的膜状结构，说明这是发育过程后期的继发变化。

尽管右室流出道闭锁，许多患儿右室的三部分仍然存在，右心室腔轻到中度发育不良。这一点支持如下理论：右心室的病理改变继发于三尖瓣反流的严重程度，三尖瓣反流影响右室充盈的情况。明显的三尖瓣反流使右心室容量增加，导致有一定大小的右心室腔。三尖瓣功能尚可伴有右室流出道梗阻时，将导致不同程度的隔壁束肥厚，甚至右室小梁部和漏斗部闭合。

文献中所描述的心肌内窦隙就a是肥厚的隔壁束之间的狭窄而迂回的空隙，血管造影可清晰显示这些空隙与右室小梁部典型的部位相一致。三尖瓣与肺动脉瓣环发育不良很可能是继发现象，是心室腔明显发育不良的结果。在心管形成过程中，在心管的背侧形成一些称为心系膜囊的囊性结构，最终这种结构位于两层心包反折处，其中一些心系膜囊排列成纵向隧道。隧道沿着心管的背侧缝开口于心管腔。这些系膜囊形成单层血管壁，最终发育成冠状动脉系统，以柱形开口与动脉干连接。因此冠状动脉系统与右心室窦隙之间的连接即为胚胎时期心系膜囊与右室小梁之间间隙的连接，这种胚胎时的连接可以解释在有些患者中存在冠状动脉与右心室的交通。

二、发病机制

1、病理解剖

主要是三片肥厚的瓣叶粘连在一起，中间没有开口，而呈横膈膜状阻塞于右心室与肺动脉之间。肺动脉环部一般发育不良，肺动脉血管本身也比较小。右心室小但肌肉肥厚，有时发育不完全，由于右心室压力高，自然而然产生三尖瓣的闭锁不全。右心房由于承受三尖瓣闭锁不全所造成的回流，会扩大，甚至呈血管瘤般，此时卵圆窗自然持续开通而呈右至左向分流。至于其肺动脉血流则完全依靠开放性动脉管道来供给。

（1）右心室：

虽然主要的病理改变位于肺动脉瓣，由于右室流出道梗阻，导致右心室流入道和体部也有明显的病理学变化。Goor和Lillehei开创了将右心室划分为3部分进行描述的方法。右心室流入道指三尖瓣覆盖的区域，从三尖瓣瓣环延伸到二尖瓣瓣叶附着区域。超过三尖瓣的附着点，向心尖延伸的部分为右心室小梁部。漏斗部实际上是右心室流出道，连接右心室腔和闭锁的肺动脉瓣部分。

虽然肺动脉闭锁时通常右心室发育不良，右心室腔的大小不一。由于肌肉肥厚流出道梗阻，右心室的一部分或更多的部分可能闭合。最严重的为右心室腔非常小，甚至只有流入道部分。小梁部闭合导致右心室发育不良，腔小。漏斗部闭合导致右心室腔与肺动脉总干腔之间肌性闭锁，该段延续性中断。通常心内膜增厚呈白色，类似于弹力纤维增生。有时右心室腔大小接近正常，但很少扩张。通常右心室腔的大小可以反映流入道或流出道瓣膜结构是否发生明显的异常。右心室三部分均存在提示三尖瓣环和漏斗部的大小接近正常。右心室扩张常伴有明显的三尖瓣反流，存在于合并三尖瓣下移畸形时。因此只要观察发育不良的右心室三部分结构即可对右心室腔的大小进行定性估计。

实际上，右心室和三尖瓣的形态，三尖瓣环、右室漏斗部、肺动脉总干及分支的大小明显影响着肺动脉闭锁伴室间隔完整的治疗和预后。因此，右心室各部分大小的测量，尤其是三尖瓣环大小的测量，是研究这种畸形病理解剖的一个组成部分。该种畸形常伴连接右心室腔与冠状动脉的心肌窦隙，并可导致受累的冠状动脉扩张，扩张的冠状动脉在心脏外检时可以见到。心肌窦隙与冠状动脉连接常见于三尖瓣闭合较好的情况，这种连接可导致右向左分流，即低氧饱和度的血液逆行进入升主动脉。Freedom和Harrington进一步解释血液可能从心肌窦隙，经过冠状动脉进入冠状窦而参与右侧循环分流。

（2）三尖瓣：

三尖瓣异常常见，并且有不同的表现。三尖瓣控制着右心室腔的流入血流，因此三尖瓣的异常通常可反映右心室相关的病理改变。三尖瓣轻度发育不良时伴瓣叶轻微增厚，瓣叶交界轻度融合，常见于三部分结构均存在的右心室，右心室腔大小接近正常或轻度发育不良。瓣膜增厚呈结节状伴交界融合，常造成瓣膜装置出现限制性改变，限制心室腔充盈，导致右心室腔一部分或几部分闭合。最严重的情况是小的三尖瓣环与小的右心室腔同时存在。另一方面，前叶冗长呈帆样改变，隔叶和后叶下移，类似于典型的Ebstein畸形，往往瓣环较大，伴有重度三尖瓣反流和右心室腔扩大。

　（3）漏斗部和肺动脉瓣：

大多数肺动脉闭锁伴室间隔完整的漏斗部开放，右心室腔与之连接趋向闭锁的肺动脉瓣。肺动脉瓣叶融合形成隔膜，其上可见两条，多数情况下是三条瓣膜融合的痕迹。在狭小的右心室腔中，漏斗部闭合导致肌性闭锁。肺动脉总干以盲端条索从右室发出，在延伸过程中逐渐增宽。肺动脉瓣环及总干均发育不良，在这种情况下，肺动脉瓣通常未形成，由从心底部辐射状发出的肺动脉窦代替。

（4）肺动脉尽管肺动脉瓣闭锁；

多数患儿肺动脉总干及分支内径正常。肺循环由长而扭曲的动脉导管供血。肺动脉发育不良很少见。

四、小儿室间隔完整型肺动脉闭锁的治疗方法

目前尚无理想的治疗方法，预后极差。暂时缓解方法包括体肺动脉分流术，改良Fontan分流术和心脏移植。

1、内科治疗

主要是纠正缺氧和酸中毒，静脉输注前列腺素E1、E2保持动脉导管持续开放。代谢性酸中毒患儿及严重低氧血症的新生儿可静脉滴注碳酸氢盐，正压通气及肌肉松弛有助于使高危新生儿病情的稳定。

2、外科治疗

通常需分期手术。球囊房隔成形术并非必须采用，对于准备建立右心室肺动脉持续通道者不适用。太大的心房间通道将会减少右心室充盈及右心室减压后顺行的肺动脉血流量，故球囊房间隔成形术仅用于少见的严重的限制性房隔所致的心搏出量过低和严重的低氧血症。冠状动脉异常者禁忌做右心室减压术。术前行心导管检查时，球囊房隔成形术应同时进行。

一经诊断即应手术治疗。外科大多采用分期手术治疗。生后静脉滴注前列腺素E1以延迟动脉导管闭合时间。先行体-肺动脉分流术，或同时在体外循环下行肺动脉瓣切开术；第2阶段在3～5岁时建立右室到肺动脉的血流通道，闭合房间交通和心外分流。

（1）手术治疗：

当右心室非常小或冠脉灌注依靠体循环右室压差维持时，可行单心室修补术；若有右心室冠脉通道，即使右心室依赖性冠脉循环被排除，由于三尖瓣闭锁，狭小的右心室可伴血栓形成，实行Fonton术前或术中均应考虑上述问题。某些医院，体肺动脉分流术常同时作肺动脉瓣膜切开术。

（2）导管治疗：

近年发展了经导管穿孔闭锁的肺动脉瓣。Roscnthal等使用激光和射频消融进行肺动脉瓣打孔，用具有坚硬末端的冠脉导丝穿透闭锁的肺动脉瓣，并已成功应用于临床。瓣膜被打孔后再用一个较大的球囊撑开。Alui等比较了以射频消融辅助的瓣膜切开术和球囊扩张术及Blalock-Taussig分流术术后情况表明，经导管治疗更有效、更安全。经导管治疗21例成功19例，1例院内死亡，2例出院后死亡。16例存活者，12例成功建立了双心室循环，7例不需要持续治疗。相反，手术4例患者，3例院内死亡，1例出院后4个月死亡，所有的存活者均需持续治疗，最终存活8例中，7例成功建立了双心室循环。

不论如何建立右心室肺动脉持续血流，如有参与的肺动脉流出道狭窄均需进一步治疗。此外，无论已进行了导管治疗还是手术治疗，如果患者存在严重的低氧血症，还需行体肺动脉分流术以增加肺动脉血流。

　3、手术效果

在新生儿期行姑息性手术的患儿，单独行肺动脉瓣切开术的存活率为27%，单独行体-肺动脉分流术的存活率为30%，同时施行上述两种手术的存活率为79%。

早期手术死亡的主要因素为分流术后吻合口大小不当。在第1次分流术后，有25%因吻合口太小需在一个月内再次手术。其次，右心室腔与冠状动脉之间的心肌冠状动脉窦交通、右心室高压、年龄及左心室功能，也是早期死亡的因素。姑息性手术后未做矫治术的3年生存率为50%，5年生存率小于30%。

根治术的早期死亡率为25%，死亡原因主要是左室功能不全。应用带瓣心外管道主要并发症是管道狭窄，需再次手术更换。长期生存的患儿心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。