糖尿病性周围神经病

一、糖尿病性周围神经病的临床表现

1.远端对称性感觉和运动神经病变

是糖尿病周围神经病变最常见的一类表现形式，高血糖引起的代谢异常和微血管病变是其主要致病因素。表现为远端肢体对称的多发性周围神经病，多起病隐匿，首先累及下肢远端，自下向上进展，很少波及上肢。有细髓纤维受累时表现为痛性周围神经病或痛温觉缺失，主要症状有发自肢体深部的钝痛、刺痛或烧灼样痛，夜间尤甚。双下肢袜套样的感觉减退或缺失，跟腱和膝腱反射减退或消失，感觉神经病严重时可累及躯干下半部分的腹侧，而背侧不受累，称为糖尿病躯干多神经病。此时如忽略躯干背侧的感觉，查体易被误诊为脊髓病。有粗髓纤维受累时主要表现为深感觉障碍，出现步态不稳、易跌倒等感觉性共济失调等症状。

2.糖尿病自主神经病变

交感和副交感纤维均可受累。指糖代谢异常和微血管病变损害自主神经引起的病症。可表现为各受累脏器的功能障碍，主要表现为心血管系统的固定心率、直立性低血压;消化系统的吞咽困难、食管排空延迟、胃轻瘫、胆囊膨大、腹泻和便秘交替以致严重营养不良。泌尿生殖系统自主神经功能异常时表现为性功能低下、阳痿、排尿无力，残余尿多和尿潴留，这种低张力性膀胱易诱发尿路感染和肾功能衰竭。其他自主神经损害的症状还有瞳孔异常和汗液分泌障碍，表现为瞳孔缩小，对光反应迟钝，下肢无汗，头和手代偿性多汗。

3.糖尿病性多神经根病变

糖尿病引起的小动脉或微动脉病变可使神经血管闭塞，神经干广泛性点状梗死，导致多发性神经根病变。好发于血糖控制差或短期内体重明显下降的中老年糖尿病患者。急性或亚急性起病，表现为单或多节段、非对称性、多神经根受累。常伴有疼痛和感觉异常，受累神经支配区域的肌无力或肌萎缩。电生理检查可见受累神经的感觉、运动神经传导速度延迟，MRI可发现病变神经根的异常信号。脑脊液检查可有蛋白增多。

4.糖尿病性单神经病变

糖尿病性单神经病变是指临床症状显示仅有单一周围神经受累的糖尿病神经病变的表现形式，可出现单一肢体或躯干神经、单一颅神经或神经根病变的症状体征。颅神经损害最常见;以颅或四肢大神经支(尺神经、桡神经、坐骨神经、股神经等)行走中一些特定部位病变引起的外压性麻痹;及迅速降糖治疗或其他原因诱发的单神经病变。好发于年龄较大的糖尿病患者，一般发病急，常伴疼痛。一般预后良好。该类病变血管性因素是主要的病变基础。

5.糖尿病多发单神经病变

糖尿病多发单神经病变是指同时或先后发生的多根单神经病变。以非对称性多发神经干病变引起的近端肢体运动障碍多见。如股神经、闭孔神经、坐骨神经受累引起的骨盆带、大腿肌萎缩，上肢臂丛神经、正中神经受累引起的肩胛带、前臂肌萎缩，Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ颅神经受累引起的眼肌麻痹等。一般起病较急，表现为急性或进行性受累肌群的无力(麻痹)和疼痛，尤其以夜间为重，感觉障碍相对较轻，程度不同。目前认为血管性因素是发病的主要病理基础。以老年糖尿病患者多发，常于起病后2～6个月症状逐渐缓解，预后良好。

6.糖尿病合并痛性神经病变

糖尿病合并痛性神经病变多在合并周围神经病变的基础上发生，按起病急缓可分为急性和慢性两大类型。急性痛性神经病变较少见，可发生于长期血糖控制不佳者。

清西药治疗无肯定疗效近年来中药治疗本病取得了一些令人鼓舞的结果。中医辨证分析认为本病以气阴两虚为本，痰瘀阻络为标中药治疗多从活血化瘀温补肾气益气养阴的角度着手，标本兼顾，并与“重则防标缓则治本”的原则相结合。

二、糖尿病性周围神经病的检查

1.电生理检查

糖尿病周围神经病患者可有神经传导速度减慢和末端运动潜伏期延长，反映周围神经脱髓鞘性损害。肌电图检查可见动作电位波幅下降，反映轴突变性。F波潜伏期传导速度、波幅和时限的改变可反映近端神经的病变，弥补远端神经传导速度测定的不足。H反射可测定a运动神经元的兴奋性和运动纤维的功能状态为神经损害提供依据单纤维肌电图(SFEMG)可通过纤维密度和颤抖(twitch)参数反映神经轴突的发芽和神经再支配情况。

2.脑脊液检查

糖尿病周围神经病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超过1.2g/L，以球蛋白升高为主有电生理检查异常，但无临床症状的亚临床期糖尿病周围神经病。很少有脑脊液蛋白升高。

　3.实验室检查

(1)血糖及糖耐量测定。

(2)其他血液检查包括肝功能、肾功能、血沉常规检查;风湿系列免疫球蛋白电泳等与自身免疫有关的血清学检查。

(3)血清重金属(铅、汞、砷、铊等)浓度检测。

(4)尿液检查包括尿糖、尿常规、本-周蛋白尿卟啉以及尿内重金属排泄量。

(5)脑脊液检查。

　4.组织活检

必要时组织活检(包括皮肤、腓肠神经、肌肉和肾脏)，与其他感觉性周围神经病进行鉴别。

三、糖尿病性周围神经病的饮食禁忌

1、易于使血糖迅速升高的食物

例如：白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、甜饮料、果酱、冰淇淋、甜饼干、蛋糕、甜面包及糖制糕点等。

2、易使血脂升高的食物

例如：牛油、羊油、猪油、黄油、奶油、肥肉，对富含胆固醇的食物，更应特别注意，应该不用或少用，防止动脉硬化性心脏病的发生。

3、不宜饮酒

因为酒中所含的酒精不含其他营养素只供热能，每克酒精产热约7千卡(294焦)，长期饮用对肝脏不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少数服磺脲类降糖药的病人，饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥等反应。注意，胰岛素的患者空腹饮酒易引起低血糖，所以，为了病人的安全还是不饮酒为佳。

4、少吃水果

应少吃或不吃水果。因水果中含有较多的碳水化合物，并且主要是葡萄糖、蔗糖、淀粉。食后消化吸收的速度快，可迅速导致血糖升高，对糖尿病病人不利。所以糖尿病一般不宜多吃水果。但是由于水果中含有较多的果胶，果胶有延缓葡萄糖吸收的作用，因此，在病情稳定时可以少吃一些水果。

四、糖尿病性周围神经病如何治疗

　1、对症治疗

糖尿病周围神经病的疼痛症状可口服苯妥英(苯妥英钠)0.1g2～3次/d，也可用卡马西平0.1g2～3次/d。疼痛伴有焦虑症状的患者可用阿普唑仑0.4mg，2次/d或阿咪替林25mg2～3次/d均可获得满意疗效吲哚美辛(消炎痛)和吡罗昔康(炎痛喜康)对顽固性的神经痛可能有一定疗效。糖尿病胃肠轻瘫综合征可用红霉素来增加胃动素与其受体的结合，加强胃壁肌收缩促进胃排空。治疗方法为红霉素200～250mg3～4次/d目前多用多潘立酮(吗丁啉)10mg，3次/d对低张性神经膀胱可用新斯的明0.25～0.5mg肌内或皮下注射同时加用诺氟沙星预防和治疗泌尿系感染。

2.病因治疗

(1)控制糖尿病：应用降糖药和控制饮食使血糖维持在正常水平是治疗和预防糖尿病周围神经病的根本原则。

(2)肌醇治疗：6g/d，连服6个月可能取得一定疗效。

(3)免疫抑制治疗：近年发现糖尿病患者血清内有抗胰岛细胞抗体，且病理可见周围神经血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润表明免疫机制可能参与其发病。静脉注射用免疫球蛋白已用于治疗糖尿病性肌萎缩，不但可明显改善肌力而且可以缓解疼痛。用药方法为人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)400mg/(kg?d)连用5天，然后用泼尼松60mg/d，至少3个月，用时应增加胰岛素和降糖药的用量密切监测血糖。也有报道用环磷酰胺、硫唑嘌呤及血浆交换治疗有效的。

3.促神经代谢和神经营养治疗

(1)神经营养药：维生素B1、维生素B6维生素B12三磷腺苷(ATP)和烟酸对轻型患者及预防有益。

(2)神经节苷脂：因其具有增强Na+-K+-ATP酶的活性、刺激神经芽生促进神经再支配和触发神经肌肉接头形成的药理作用可改善糖尿病周围神经病的感觉症状用法为：20～40mg/d，肌内注射，或40～80mg/d，静脉点滴。

4.中药治疗

由于病理机制不清西药治疗无肯定疗效近年来中药治疗本病取得了一些令人鼓舞的结果。中医辨证分析认为本病以气阴两虚为本，痰瘀阻络为标中药治疗多从活血化瘀温补肾气益气养阴的角度着手，标本兼顾，并与“重则防标缓则治本”的原则相结合。