妊娠合并白血病

一、妊娠合并白血病的病因

1.放射因素：电离辐射有致白血病的作用，且与剂量呈正相关。电离辐射引起白血病的方式有3种类型：①医源性接触（如放射性核素检查或治疗以及放射线检查或治疗）；②职业性接触（如放射科医务人员、心导管室工作人员等）；③事故性放射损伤等。我国医学科学院放射医学研究所分析我国24个省市、自治区27011名医用诊断X线工作者和25782名其他医务工作者在1950～1980年白血病的发病率。放射工作者的发病率是对照组的3.5倍。发病率高峰在从事放射工作后的10～14年。白血病的相对危险度以早期从事X线工作和开始接触X线时年龄较小为最高。所发生白血病的主要类型为急性淋巴细胞性白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）及慢性髓系白血病（CML）。1940年以前美国放射科医务工作者白血病的死亡率是非放射科医生的10倍，40年代以后发病逐渐减少，可能与防护措施的加强有关。上海市调查309例儿童白血病，发现母亲在怀孕期有X线照射史者，其相对危险度轻度增高；孕前父亲X线照射次数增加者，儿童白血病的危险性也增加。文献报道强直性脊柱炎和宫颈癌患者接受放射治疗后，CML的发病率增高，但Linet等学者观察23493例宫颈癌接受放射治疗后，白血病的发病率并未增加。1945年日本广岛、长崎*爆炸后，幸存者中白血病发病率增高，1947～1948年在该地区就发现了急性髓系白血病（AML）患者，1950～1957年该地区白血病发病率达到高峰，1951年两地白血病的发病率分别是未受辐射地区的30倍和17倍。距*爆炸中心1000m处，广岛42.9%为中子射线，而长崎96%为&gamma；射线。广岛的白血病发病率高于长崎，这说明中子射线可能有更强的致白血病作用。白血病的发病率与暴露于放射线下的时间、放射的部位、次数以及剂量有一定的相关性。短期内接受大剂量射线照射，对年轻人具有更大的危险性。单次全身照射或分次照射可使小鼠白血病的发病率高于对照组10倍。2.病毒因素：近年来由于分子生物学技术和分子病毒学的迅速发展，病毒因素在白血病发病中的作用显得越来越重要。C型RNA反转录病毒引起鸡、鼠、猫等动物白血病已得到证实，然而，迄今为止发现的明确致人类白血病的病毒仅有人T细胞白血病病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）。HTLV-Ⅰ属C型RNA病毒，具有传染性，可引起成人T细胞白血病（a-dultT-cellleukemia，ATL），在ATL患者血清中可找到抗HTLV-Ⅰ抗体。ATL流行于日本西南部、加勒比海和中非地区。1980年日本首先在电镜下发现ATL细胞中的病毒颗粒并证实为反转录病毒称为ATLV。美国也从1例患者新鲜血清及2株T细胞样的白血病细胞系中分离出C型反转录病毒，称之为人类T细胞白血病病毒Ⅰ（HTLV-Ⅰ），以后证实与日本发现的病毒是一致的。HTLV-Ⅰ型病毒基因组是由9032个核苷酸组成，其基因组排列序列依次为：5LTR-gag-pro-pol-env-pX-3LTR。其中，gag和env基因为HTLV-Ⅰ结构基因，gag基因编码的3种核心蛋白（p19、p24、p15）组成了病毒核衣壳；env编码病毒薄膜糖蛋白gp46和穿膜糖蛋白p21e，是病毒包膜的特异性蛋白。

二、妊娠合并白血病的检查

1.外周血：贫血常是正常细胞正常色素贫血，并有轻度的血小板减少，偶然白细胞比正常稍低。急性白血病外周血中各种血细胞（原始）增生。2.骨髓象：原始细胞增生>30%，可以诊断急性白血病。慢性白血病可以分为慢性期、加速期和急变期。慢性期白细胞可增生达>50×109/L，甚至达700×109/L，红细胞形态正常，血红蛋白正常，血片易见到有核红细胞，血小板正常或升高。加速期和急变期血红蛋白和血小板可明显下降。骨髓象示骨髓极度活跃，粒∶红可高达50∶1，原始+早幼慢性期<10%，急变期可高达30%～50%，或更高。嗜酸、嗜碱粒细胞常明显增多。巨核细胞早期增多，急变期显著减少。根据病情选择心电图、B超、X线、MRI、生化肝肾功能等检查。

三、妊娠合并白血病的治疗

1.支持疗法：1）保护性隔离。2）发热病人寻找原因，并应用广谱抗生素。3）成分输血：贫血时可输浓缩红细胞。血小板极低时，可输浓缩血小板。白细胞极度下输入粒细胞或全血，或升白细胞的药物，如粒细胞或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）300～600μg，1次/d皮下注射；或300μg，2次/d。4）若诊断为DIC，按DIC处理。5）防止病毒、真菌、细菌感染。2.化疗：急性期因病情急，病程短，其治疗仍应与非孕期一样，但易引起流产，胎儿死亡率也高，多数主张在妊娠最初3个月内使用皮质激素和抗生素及多次输新鲜血液，有助于胎儿的存活和降低孕妇死亡率，不应使用抗代谢类抗肿瘤药物。妊娠早期患急性白血病者，学者一致认为应终止妊娠。终止妊娠宜在联合化疗获得缓解之后才能进行，因为白血病发作时做人工流产容易引发感染和出血。妊娠中、晚期患白血病的孕妇，即使应用抗癌药物，一般不会引起畸形。终止妊娠会使孕妇体内类固醇激素水平低落，以至白血病恶化，甚至死亡。多数学者认为妊娠中、晚期的白血病孕妇，应联合化疗并加强支持治疗治疗使病情缓解，使产妇出血和感染的危险将大大减少，并保持至足月，以求取较高的新生儿存活率。1）急性淋巴细胞白血病化疗：常采用VDP方案或VDAP方案。①VDP方案：①第1天长春新碱（V）1～2mg，静脉注射，1次/周；②第1～2天柔红霉素（D）40～60mg，静脉注射，2次/周；③泼尼松（P）40～60mg/d，分次口服，连用28天。②VDAP方案：①第1天长春新碱（V）1～2mg，静脉注射，1次/周；②第1～2天柔红霉素（D）45mg，静脉注射，2次/周；③第16～28天门冬酰胺酶（A）5000～10000U，1次/d；④第1～28天泼尼松（P）40～60mg/d，分次口服。2）急性非淋巴细胞白血病：化疗常采用TADP方案：①第1～7天6-硫代鸟嘌呤（6-TG）100～150mg，1次/d，口服，连用7天；②第1～7天柔红霉素（D）45mg，静脉注射，连用7天。③第1～7天阿糖胞苷（Ara-C）150mg/d，静脉注射连用7天。④第1～28天泼尼松（P）40～60mg/d，分次口服，连用28天。（3）慢性粒细胞的治疗：可应用羟基脲，白消安、干扰素等治疗。3.产科处理原则：1）急性、慢性白血病经积极化疗，病情完全缓解，无子女，可以慎重怀孕。孕期与血液科联合监护病情变化。2）妊娠早期发生急性白血病，应及时终止妊娠，术后化疗。若病情危重，可以先化疗，待病情缓解后再终止妊娠。3）妊娠中晚期发病，应积极化疗，并辅以支持疗法。胎儿致畸期已过，化疗中适当考虑药物对胎儿影响，争取在病情缓解后分娩，有希望得到1个成熟活婴。也有人主张在病情危重时，剖宫产挽救1个活婴。

四、妊娠合并白血病的保健

一、护理：1.注意适当休息，勿过劳掌握动静结合，休息好，有利于疲劳的恢复；运动可以增强体力，增强抗病能力，两者相结合，可更好的恢复。2.继续服用药物，做好护理。3.保持良好的心态非常重要，保持心情舒畅，有乐观、豁达的精神、坚强战胜疾病的信心。不要恐惧，只有这样，才能调动人的主观能动性，提高机体的免疫功能。二、饮食：适当的营养供给，在如今的生活条件下，不宜过多强调高糖、高蛋白、高维生素及低脂肪饮食。但营养的搭配要平衡，荤素搭配，多吃蔬菜、水果、肉类、蛋奶类等，其摄入量依人的胖瘦来决定，严禁烟酒。预防妊娠合并白血病的预防1.减少或避免有害物质。如电离辐射、化学物质、化学药物的接触。2.对于某些获得性疾病可能转化为白血病的应早期给予积极治疗。