脑干损伤

一、脑干损伤的发病原因有哪些

单纯的脑干损伤并不多见。脑干包括中脑、脑桥和延髓，当外力作用在头部时，不论是直接还是间接暴力，都将引起脑组织的冲撞和移动，可能造成脑干损伤。

脑干位于脑的中心，其下为斜坡，背负大小脑，当外力作用于头部时，脑干除了可直接撞击于坚硬的斜坡骨质外，还可受到大脑和小脑的牵拉、扭转、挤压及冲击等致伤，其中以鞭索性、扭转性和枕后暴力对脑干的损伤最大。通常额部受伤时，可使脑干撞击于斜坡上;头侧方暴力作用使脑干嵌挫于同侧小脑幕切迹上，枕后受力使脑干直接撞击于斜坡和枕骨大孔上;扭转和牵拉运动致伤可使脑干受到大小脑的作用受伤。头部因突然仰俯运动所致鞭索性损伤中，延髓受损机会较多;双脚或臀部着力时枕骨发生凹陷骨折，则可直接损伤延髓。此外，当头部受击引起颅骨严重变形，通过脑室内脑脊液冲击波亦可造成中脑导水管周围或四脑室底的损伤。原发性脑干损伤的病理改变常为挫伤伴灶性出血和水肿，多见于中脑被盖区，脑桥及延髓被盖区次之，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软化等继发病变。

二、脑干损伤有哪些典型症状

一.意识障碍

原发性脑干损伤病人，伤后常立即发生昏迷，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失，昏迷为持续性，时间多较长，很少出现中间清醒或中间好转期，如有，应想到合并颅内血肿或其他原因导致的继发性脑干损伤。

　二.瞳孔和眼运动改变

眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干，脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义，中脑损伤时，初期两侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球向下外倾斜;两侧损伤时，两侧瞳孔散大，眼球固定，脑桥损伤时，可出现两瞳孔极度缩小，光反射消失，两侧眼球内斜，同向偏斜或两侧眼球分离等征象。

　三.去皮质强直

这是是中脑损伤的重要表现之一，因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在，两者之间切断时，便出现去皮质强直，表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状，损伤较轻者可为阵发性，重者则持续发作。

　四.锥体束征

椎体束征是脑干损伤的重要体征之一，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进和病理反射出现等。在脑干损伤早期，由于多种因素的影响，锥体束征的出现常不恒定，但基底部损伤时，体征常较恒定，如脑干一侧性损伤则表现为交叉性瘫痪，包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性，严重损伤处于急性休克期时，全部反射可消失，病情稳定后才可出现。

五.生命体征变化

1、呼吸功能紊乱：脑干损伤常在伤后立即出现呼吸功能紊乱，当中脑下端和脑桥上端的呼吸调节中枢受损时，出现呼吸节律的紊乱，如陈-施呼吸;当脑桥中下部的长吸中枢受损时，可出现抽泣样呼吸;当延髓的吸气和呼气中枢受损时，则发生呼吸停止，在脑干继发性损害的初期，如小脑幕切迹疝的形成时，先出现呼吸节律紊乱，陈-施呼吸，在脑疝的晚期颅内压继续升高，小脑扁桃体疝出现，压迫延髓，呼吸即先停止。

2、心血管功能紊乱：当延髓损伤严重时，表现为呼吸心跳迅速停止，病人死亡，较高位的脑干损伤时出现的呼吸循环紊乱常先有兴奋期，此时脉搏缓慢有力，血压升高，呼吸深快或呈喘息样呼吸，以后转入衰竭，脉搏频速，血压下降，呼吸呈潮式，终于心跳呼吸停止，一般呼吸停止在先，在人工呼吸和药物维持血压的条件下，心跳仍可维持数天或数月，最后往往因心力衰竭而死亡。

3、体温变化：脑干损伤后有时可出现高热，这多由于交感神经功能受损，出汗功能障碍，影响体热发散所致，当脑干功能衰竭时，体温则可降至正常以下。

六.内脏症状

1、上消化道出血：为脑干损伤应激引起的急性胃黏膜病变所致。

2、顽固性呃逆。

3、神经源性肺水肿：是由于交感神经兴奋，引起体循环及肺循环阻力增加所致。

脑干反射与脑干损害平面的对应关系：严重脑损伤时，皮质以下至脑干各平面受损程度和范围不一，其临床表现亦各异，故可从某些生理反射或病理反射的表现，来判断脑干受损的部位，用以指导临床，推测预后。

三、脑干损伤的护理

1.心理护理：迅速、热情地接诊，并亲切、耐心地询问病人情况，使病人家属感到医务人员可亲、可信，从而减轻恐惧，配合治疗。

2.饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、低糖、易消化饮食，昏迷病人伤后48小时给予鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养，以满足机体需要

3.体位：取平卧或侧卧位，头偏向一侧，生命体征平稳者可抬高床头15°~30°，大脑强直的病人颈部垫软枕，勿强力约束四肢，以免造成损伤。

4.症状护理

(1)中枢性高热：必要时采用降温毯降温与冬眠药物相结合的方法控制高热。

(2)肢体活动障碍：保持病人舒适体位，定时变换体位，预防压疮;对瘫痪肢体定位时进行按摩和被动运动;慎用热水袋，以免烫伤。

(3)呼吸功能紊乱：动态监测呼吸节律、呼吸频率、氧饱和度及血气分析;保持呼吸道通畅，昏迷病人尽早行气管切开;必要时使用呼吸机辅助呼吸。

四、脑干损伤需要做哪些化验检查

1.颅骨X线平片：颅骨骨折发生率高，亦可根据骨折的部位，结合受伤机制推测脑干损伤的情况。

2.颅脑CT、MRI扫描：原发性脑干损伤表现为脑干肿大，有点片状密度增高区，脚间池、桥池、四叠体池及第四脑室受压或闭塞，继发性脑疝的脑干损伤除显示继发性病变的征象外，还可见脑干受压扭曲向对侧移位，MRI可显示脑干内小出血灶与挫裂伤，由于不受骨性伪影影响，显示较CT清楚。

3.颅内压监测：有助于鉴别原发性或继发性脑干损伤，继发者可有颅内压明显升高，原发者升高不明显。

4.脑干听觉诱发电位(BAEP)：为脑干听觉通路上的电生理活动，经大脑皮质传导至头皮的远场电位，它所反映的电生理活动一般不受其他外在病变的干扰，可以较准确地反映脑干损伤的平面及程度。

5、腰椎穿刺、脑脊液压力正常或轻度增高，多呈血性。