老年人慢性粒细胞白血病

一、老年人慢性粒细胞白血病概述

慢性粒细胞白血病（chronicmyelocyticleukemia；CML）是一种好发于中年的获得性造血干细胞恶性克隆性疾病。主要涉及髓系，表现为持续性进行性外周血白细胞数增高，脾脏肿大；90%以上病人血细胞中有特征性的Ph染色体或bcr/abl融合基因，中位生存期3～4年。病程较缓慢，大多数以急性变而死亡。

大多数病人的病情进展隐匿，症状与白细胞数成正比。外周血白细胞数在（30～50）×109/L（3～5万/mm3）以下时多无症状，往往因其他疾病检查或健康检查时发现白细胞数高于正常或脾大而被确诊。白细胞数＞（50～100）×109/L多有乏力，体重减轻，上腹饱胀，部分病人有溃疡病症多由嗜碱细胞细胞增多所致，或自感左上腹有肿物。

约90%病人脾肿大，肋下可及至巨脾及骨盆，程度不一，质硬常有明显切迹。50%病人有轻度～中度肝脏肿大。少数病人有轻度全身浅表淋巴结肿大及皮肤浸润。

胸骨压痛较常见，多在胸骨体部，但压痛区范围较小，这是本病的重要特征；其疼痛程度与白血病细胞的浸润成正比。

慢性期很少发热。白细胞过高时（如＞200×109/L）易发生白细胞滞留症，可出现呼吸困难、头晕、血栓形成、神经精神症状、阴茎异常勃起等。脾区剧痛是脾梗死征象。急变时多有高热、剧烈骨关节疼痛或髓外浸润。

日本学者Kamada和Uchino以广岛*受害幸存者发生CML为例，推测CML在白细胞数＞10×109/L前有相当长的基因不稳定期，而后形成Ph染色体，这段时间至少4～5年，甚至可长达20～30年。即Ph染色体出现在先，随后白细胞数增高。白细胞数达到100×109/L后症状多明显，确诊后按传统方法治疗者的平均寿命3～4年。

临床分期：慢粒白血病的整个病程常可分为3期，慢性期（稳定期）、加速期（增殖期）和急性变期。慢性期可持续1～3年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降、脾迅速肿大、胸骨和骨骼疼痛、逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。实验室检查可有以下改变：①血或骨髓原始细胞＞10%；②外周血嗜碱性粒细胞＞20%；③不明原因的血小板进行性减少或增高；④除Ph染色体外又出现其他染色体异常；⑤粒-单系祖细胞（CFU-GM）培养，集簇增加而集落减少。加速期可维持几个月到数年。急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似。实验室可有下列表现：①骨髓中原始细胞或原淋＋幼单≥20%，一般为30%～80%；②外周血原粒＋早幼粒细胞＞30%；③骨髓中原粒＋早幼粒细胞＞50%；④出现髓外原始细胞浸润。多数病倒的急性变向急粒变发展，20%～30%为急淋变，偶有单核细胞、巨核细胞及红细胞等类型的急性变。急性变预后极差，往往在数月内死亡。

二、老年人慢性粒细胞白血病的治疗方法

慢粒的治疗可分为化疗、干扰素治疗和骨髓移植。化学治疗目的是使疾病缓解而非治愈。通过化学治疗使白细胞总数保持在10×109/L，并继续长期无症状。慢粒的各种治疗方法中，骨髓移植治疗有可能疾病痊愈，干扰素可使部分患者达生物学缓解，其他各种治疗方法一般不能改变慢粒的自然病程。

1.化学治疗

（1）羟基脲（hydroxyurea，Hu）：羟基脲已成为治疗慢粒的首选药物，它是一种核糖核苷酸二磷酸还原酶抑制剂，间接抑制DNA合成，是S期特异性药物。该药作用迅速，用量为1～4g/d，分2～3次服用，数天内即可使白细胞迅速下降。待白细胞降至20×109/L时，剂量减半。当白细胞降至10×109/L时，改用小剂量（0.5～1g/d）维持治疗。需经常检查血象，以便调节药物剂量。副作用较少，包括消化系统症状或皮肤潮红、皮疹等。该药被排出体外迅速，无蓄积作用，亦无后继严重副作用。缩脾作用亦快，白细胞降至正常的时间短于白消安（马利兰），维持慢性期时间略长于白消安（马利兰），口服方便。是治疗慢粒慢性期（CML-CP）的一线药物，对加速期亦有效。Hu对慢粒慢性期的血液学缓解率为70%～80%，但不能消减Ph染色体及防止急变。

（2）白消安（busulfan，Bu，马利兰）：用药2～3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2～4周。故应掌握剂量。初始剂量为4～6mg/d，口服。当白细胞降至20×109/L时宜暂停药，待稳定后改小剂量（1～3天，每次2mg），使白细胞保持在（7～10）×109/L。个别患者即使剂量不大也可出现骨髓抑制，应提高警惕。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。

（3）小剂量阿糖胞苷（Ara-C）[15～30mg/（m2·d），静滴]：不仅可控制病情发展，且可使Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴。

（4）高三尖杉酯碱（homoharringtonin，HHT）：为我国独创的抗白血病药物。可减少Ph（＋）恶性克隆。对骨髓还有显著抑制作用。剂量为2mg/（m2·d），2周为1个疗程，间歇1～2周可重复给药。

（5）靛玉红（indirubin）：是我国独创的中药中提取的药品。剂量为75～150mg/d，分次口服。用药20～40天白细胞下降，约2个月降至正常水平。血液学缓解率为80.6%，亦不能达遗传学缓解或防止急变，对急变期无效。副作用有腹痛、腹泻、骨关节疼痛等。

（6）其他药物：巯嘌呤（6MP）、苯丁酸氮芥（瘤可宁）、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。但只有在上述药物无效时才考虑。

（7）慢粒慢性期的强化治疗：慢粒患者经过2～4年的慢性期后，多数病例进入加速期及急变期，由此就提出了在慢性期应用强力联合化疗以改善患者的病程进展。诸如COAP、DOAP等方案，不仅可使中位生存期延长（从30～45个月提高到50～65个月），并可使1/3～1/2病例的Ph（＋）克隆细胞数降至30%以下。但这种方法尚未被广泛采纳。化疗时宜加用别嘌醇（0.1g，1次/6h）。并保持每天尿量在1500ml以上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。待白细胞下降后停药。

2.生物治疗

干扰素α（Interferon-α，IFN-α）治疗慢粒的目的，不仅在于使患者血液学缓解，更重要的是达到细胞遗传学和完全生物学缓解，减少和消除Ph（＋）细胞。它可使70%病人达到血液学缓解（HCR），30%～40%病人获遗传学缓解，少数病A（0～20%）RT-PCR转为阴性，约可使25%病人不发生急变期，中位生存期明显长于Bu或Hu（72个月∶52个月），但对加速期与急变期无效。剂量为300～900万U/d，皮下注射，每周3～7次，持续用药1～2年。

三、老年人慢性粒细胞白血病的发病机制

细胞增殖动力学研究结果证明CML骨髓造血前体细胞的体外集落形成能力并未超过正常。但外周血有较多处于增殖活跃期的造血前体细胞，而正常外周血中仅有极少量静止期的前体细胞。根据上述结果，有的学者认为CML是增殖与分化不协调的结果。近年来有的学者认为CML时骨髓与外周血中髓系细胞增多，外周血中出现不同分化阶段粒细胞的原因可归结为bcr/abl基因本身是一种抗程序死亡基因，致使CML细胞不及时死亡，各系列不同分化阶段细胞大量蓄积于造血组织与血液中。或认为是CML干细胞黏附功能缺陷，致使干细胞过早地脱逸骨髓基质层而发生增殖与分化不协调，并使不成熟细胞易于穿过骨髓屏障进入血液循环中。干扰素α的疗效机制在于它可纠正造血干细胞的这种黏附缺陷。

根据细胞遗传学包括染色体核型分析，显带技术与荧光素染色体原位杂交术（FISH）及分子技术如Southern印迹法或反转录酶链反应（RT-PCR）等不同灵敏度的检测方法测定临床诊断为CML患者的骨髓或外周血细胞，可将CML分为3类：①90%以上的CML患者为Ph（＋）CML。②5%以上的CML为Ph阴性，bcr基因重排或RT-PCRbcr/ablmRNA阳性，则是Ph（－）bcr/abl（＋）CML，即染色体核型虽显示正常但存在融合基因。③极少数的病人为Ph（－）RT-PCR（－）CML。其中①与②均为典型的CML，其临床表现，病程进展相同，生存期无明显差异。而③与慢性单核细胞白血病相似，对CML常规治疗反应不佳，生存期较短。

Ph染色体存在于髓系、红系、巨核系及T、B淋巴细胞中，但不存在于骨髓成纤维细胞或其他组织细胞。慢性期时粒系受累为突出表现，亦常伴巨核细胞、血小板过甚或外周血三系均明显增多。急变时多突出一系，或为急粒变，或为急淋变，或为急性巨核细胞白血病变。其血象、骨髓象与急性白血病相似，进一步说明CML是造血干细胞疾病。

四、老年人慢性粒细胞白血病的饮食禁忌

一、饮食适宜：

1、宜吃含硫的食物；

2、宜吃含组氨酸的食物；

3、宜吃富含维生素的食物。

二、宜吃食物、宜吃理由、食用建议

1、海带。富含钙和维生素D的食物，有利于疾病恢复和治疗。海带是一种味道可口的食品，既可凉拌，又可做汤。烹制前用清水浸泡2-3小时，中间换几次水。

2、精瘦肉。含硫的食物，鸡蛋味甘；性平。归肺；脾；胃经。可以每日早餐食用。煮鸡蛋是最佳的吃法，但要注意细嚼慢咽，否则会影响吸收和消化。

　3、草莓。富含抗氧化物的食物，草莓味甘、酸，性凉，归肺、脾经。有利于宫颈炎恢复。用自来水不断冲洗，流动的水可避免农药渗入果实中。两餐中间食用。

三、饮食禁忌：

1、忌吃寒凉的食物；

2、忌吃进辛辣刺激的食物；

3、忌吃海产品；

4、忌吃铁或含铁的复合维生素。

四、忌吃食物、忌吃理由、忌吃建议

1、绿豆汤。寒凉的食物，可能使关节炎加重病情。一定要忌吃，也可以适量少的食用。

2、虾。性寒、味咸，归肝、胃经，会使关节炎的症状加重。尽量减少食用

3、牡蛎。牡蛎中含有一定量的血尿酸，被身体吸收以后，能在关节中形成尿酸结晶，会使关节炎的症状加重。也要忌吃

　五、老年人慢性粒细胞白血病饮食原则

多摄入含铁质丰富的食物。根据临床资料证明，恶性肿瘤患者中约有70～90%的人体内有不同程度的维生素缺乏，所以要多吃入含铁质丰富的食物。根据病情对症调理饮食。这一点也相当重要的，病人可能会因为病情原因，导致病人如有食纳不佳、消化不良时，可供给半流质或软饭，如二米粥、肝末粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐脑、小笼包子等。