退变性关节病

一、退变性关节病的概述相关

骨质增生症又称为增生性骨关节炎、骨性关节炎(OA)、退变性关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎，是由于构成关节的软骨、椎间盘、韧带等软组织变性、退化，关节边缘形成骨刺，滑膜肥厚等变化，而出现骨破坏，引起继发性的骨质增生，导致关节变形，当受到异常载荷时，引起关节疼痛，活动受限等症状的一种疾病。分原发性和继发性两种。

骨性关节炎(osteoarthritis)和骨性关节病(osteoarthrosis)近来也以软骨软化性关节病(chondromalacicarthrosis)，退变性关节病(degenerativearthritis)、肥大性关节炎(hypertrophicarthritis)、关节炎畸形(arthritisdeformans)表述活动关节(滑膜关节)发生于老年的特发性、慢性进行性疾病。病理特点为局灶性关节软骨的退行性变，软骨下骨质变密(硬化)，边缘性骨软骨骨赘形成和关节畸形。临床表现为反复发作性关节疼痛，渗出性滑膜炎、关节僵硬和进行性运动受限。X线检查，关节间隙变窄，软骨下骨质致密增厚，软骨下囊肿和边缘性骨赘。退变过程先从关节软骨开始，由表层关节软骨改变进行性延及关节软骨全层。随生物化学的改变，出现对压力和张力承受能力降低，大量纤维组织形成，深部劈开碎裂，最后软骨完全侵蚀，软骨下骨外露。与软骨表面早期改变的同时，软骨下骨血管增多，血管深达钙化层，穿透病灶。由于关节软骨被侵蚀，软骨下板层骨及其相邻骨小梁增厚和变粗。

二、退变性关节病的诊断相关

1.临床检查所见

非炎性关节可触膜和听到关节发出的干性吱吱声。在进行期，关节边缘性增生，关节囊肥厚，关节增大。运动受限。关节破坏严重，运动明显受限，关节畸形与关节破坏相一致。关节运动从不发生完全丧失。当关节有炎症时，滑液增多，可于关节间隙引起限局性压痛。无肌肉痉挛和萎缩。Heberdens结节是手指远指关节背侧骨软骨性增大的特殊表现。该结节通常见于许多手指，可自然发生或发生于创伤之后，尤以绝经的妇女多见。结节不痛或出现后很快伴发疼痛、肿胀和压痛。

肿块可能为软的有时为囊性或硬化表现。膨大的包块主要是软骨性，因此X线检查不能发现。一般无全身症状。年龄为中年或老年。性别：弥漫性骨关节炎女性较多，在绝经期后的妇女产生骨关节病。男性仅持重关系受累及多见。好发关节，末节指间关节、腰椎、膝、髋、下位颈椎，骶髂关节和肘。病人体形常为肥胖型者。

2.实验室检查

血沉、血球计数、血生化正常，热凝集试验阳性。10%～30%患者甲状腺外形显示功能减退。可用滑液检查进行退变性关节病与类风湿性关节炎、感染性关节炎鉴别，当急性炎症反应，关节蓄积大量液体时，关节液检查与正常滑液相同。此时，关节液清亮透明微黄、粘性，不形成凝块。细胞计数正常60～3000，主要由单核细胞构成。糖浓度与血相同，蛋白含量不超过5.5g/100mL。

相反，类风湿性关节炎的滑液在静置情况下是稀薄、混浊和有凝块的液体。Ropes试验阳性，而骨性关节炎却是阴性。细胞计数常增高3000以上，主要是多形核细胞，滑液总蛋白常常在8g以上，球蛋白浓度往往等于或超过白蛋白。

当骨性关节炎合并类风湿性关节炎时，滑液可具有两种疾病的表现。因此，虽然滑液有典型的类风湿性关节炎的特殊表现，但是患骨性关节炎并不能除外，因此仅由关节滑液只能确诊主要病因。另外，滑液有骨性关节炎特点时，也可能类风湿性关节炎处于静止期。一旦怀疑上述两种疾病都存在，必须进行反复的滑液检查。

3.X线检查

骨性关节炎早期X线检查正常。稍后逐渐出现关节间隙狭窄，反映覆盖在皮质上的关节软骨层变薄。最后，骨性关节病进行性发展，关节间隙明显变窄，关节缘变锐，于边缘出现骨刺或骨赘(osteophyte)形成，软骨下骨增厚和硬化，于软骨下骨受压最大部位发生骨囊肿。X线拍片阴性并不能排除骨性关节炎。相反，X线检查有典型表现，也不能肯定是原发性骨性关节炎。退变性改变常常同时存在其他疾病，痛风、感染性关节炎和类风湿性关节炎值得注意。

三、退变性关节病的鉴别诊断

本病需与由于缺血性坏死造成的骨骼破坏进行鉴别，以股骨头缺血性坏死和髋关节退行性关节炎为例说明两种疾病的鉴别要点：

1、股骨头缺血性坏死是由于部分或完全性缺血造成的骨和骨髓细胞成分坏死，可见于外伤后、激素治疗后、血液病、某些代谢性疾病及非特异性关节炎等，病因较多，病理分为四期：

(1)Ⅰ期为血供障碍和部分骨髓成分坏死;

(2)Ⅱ期为梗死区反应性充血及炎症和部分骨质吸收;

(3)Ⅲ期为修复期可见新生血管及新生骨形成;

(4)Ⅳ期为关节间隙狭窄及退变期。

由于各期的病理基础不同所以在影像学的表现也不同，早期X线和CT的检查可无阳性发现，但磁共振的敏感性较高，尤其是脂肪抑制序列(STIR)，对早期股骨头坏死更为敏感，表现为高亮信号影，骨髓水肿的MRI表现：T1加权低信号，T2加权等信号或高信号改变，脂肪抑制序列(IR)表现为高信号，一般范围较广，包括股骨头坏死区域、股骨颈，甚至包括股骨上端及整个股骨。其信号改变为弥漫性的。病变中晚期由于骨的纤维化和硬化可使信号减低。

　2、髋关节退行性骨关节炎分为原发性和继发性的两种。原发性多见于50岁以后;继发性常因先天性的髋关节脱位、髋臼发育不良、骨折、脱位、以及股骨头缺血性坏死等引起。发生退变后关节软骨相继变脆、变薄和出现虫蚀状缺损，并露骨面硬化。由于关节囊内高压，软骨破坏和骨质疏松及囊状改变，退变增生形成骨刺。

MRI的表现为：软骨的表面不光滑、局部变薄为软骨退变失水后的早期改变，关节软骨可见异常的低信号。股骨头和髋臼软骨下骨内出现低信号硬化带(T1WI和T2WI)或股骨头形态改变，进一步发展髋臼和股骨头内出现T1WI低信号、T2WI高信号的软骨下囊肿和关节腔积液，部分关节腔内见游离体。髋关节腔逐渐变窄，甚至出现半脱位。由于X线平片的观察角度有限，而且是重叠影像，当髋关节出现股骨头轻微形态改变时无法判断是否有骨质坏死改变，早期的病理学改变也无法体现出来，虽然一些间接征象也可以有一定的鉴别价值，如继发性的髋关节退行性骨关节炎常来源于先天性髋关节发育不良，测量颈干角变直或沈通氏线不连续和髋臼窝较浅等，有助于间接征象的获得，但影像学是三维的科学，水平层面的图象有利于观察股骨头的形态学变化。

因此CT就更进一步实现了骨质破坏和囊状透光的检测，但磁共振是氢质子成像，对早期股骨头坏死的病理反应更为敏感，而且是真正的全三维扫描，是X线和CT无法比拟的检测手段，因此，由于X光平片和CT对股骨头缺血坏死的诊断和退行性骨关节炎的诊断信息有限，所以早期的髋关节病变应该结合磁共振检查,进行全面的、准确的临床诊断。

四、退变性关节病的治疗相关

(1)手术治疗：手术疗法是针对减轻疼痛，改善关节功能，矫正畸形和对线不良，减小垂直负荷和剪力，消除腐蚀关节面的关节内病因，以及疾病明显地进行性发展又是手术适应证时，可考虑人工关节置换建立新的关节。关节固定术只是减轻疼痛和起到关节功能稳定的一种方法，必须在其他更保守的手术不可能和已经失败时才使用。

(2)理疗：按摩和功能锻炼(主、被动运动)、电离子透入疗法等，但须避免强力恢复已丧失的关节运动。但保守治疗大多作用于关节肌肉，对于退化后的膝关节软骨没有直接作用，所以多以缓解为目的。

　(3)代替医疗：鉴于退行性关节炎的关键在于软骨再生，从上世纪80年*始，利用锯峰齿鲛软骨粉促使人体关节再生的代替医疗开始在欧美日等先进国家盛行，成为可能实现根本康复的新尝试。所谓代替医疗，指的是在传统西医之外，并且其功效可以代替或补充西医作用的疗法。相比传统疗法手术风险大往往难以根治的不足，代替疗法更加趋于根本和安全。现在在欧洲，锯峰齿鲛软骨粉的萃取物已经被认定为关节药品，美国OAM(替代医疗事务局)也把锯峰齿鲛软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本则直接应用于临床，并取得关节软骨再生的验证，为人类攻克退行性关节炎带来了明亮的曙光。

(4)痛点治疗

痛点在中医又叫阿是穴、天应穴、不定穴、敏感点等。凡无固定的位置和名称，以病痛局部或压痛点作治疗的方法就统称为痛点靶向疗法或穴位靶向疗法。阿是穴的主治病症多为痛症，其作用以近治作用为主，从古至今阿是穴应用广泛，其镇痛消炎作用的主要机理是对痛点疏通瘀滞、调理气血，经络气血通畅，通则不痛。该类穴在调理气血方面弥补了十四经穴和经外奇穴的不足。根据阿是穴和痛点的特征制成的磁可贴由位于贴膏中央的钕铁硼生物永磁体所对应的痛点部位产生毛细血管扩张作用，配合膏贴内的有效药物成分渗入骨关节部位，达到舒筋活络、消炎镇痛的作用。