膀胱瘘

一、引起膀胱瘘的原因

　引起膀胱阴道瘘的原因有四大类：

1、妇科损伤;难产或产程过长时，膀胱和阴道过度受压损伤而导致膀胱瘘

2、外科手术损伤

3、放射性损伤，多见于妇科恶性肿瘤放射治疗后

4、盆腔恶性肿瘤。常见于晚期盆腔恶性肿瘤侵蚀膀胱和阴道时

膀胱阴道瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。在发展中国家，最常见的原因是产伤，由于胎头骨盆不对称导致产程延长的梗阻性分娩，胎儿压迫使阴道前壁、膀胱、膀胱颈和近端尿道缺血坏死。在发达国家，妇产科、泌尿外科等盆腔手术损伤膀胱是主要原因，最常见的手术是妇产科的子宫切除术，其它手术有阴道前壁悬吊术、阴道前壁膨出修补术以及各类尿失禁手术。随着现阶段我国经济、医疗条件的不断改善，因产科分娩损伤导致的膀胱阴道瘘逐年减少，而医源性损伤，尤其是经腹全子宫切除术(良性疾病或者恶性疾病)后造成的膀胱阴道瘘则呈明显上升趋势。

二、膀胱瘘的典型症状

膀胱瘘在临床上的表现根据侵犯的部位表现不同，其临床表现是：

(1)膀胱肠道瘘

膀胱肠道瘘可以出现膀胱刺激症状、粪漏和尿道排气等症状，常伴有原发肠道疾病引起的大便习惯的改变，体格检查可发现有肠梗阻体征。若系炎症性疾病引起者可发现腹肌紧张表现。尿样检查常提示合并感染。钡灌肠、乙状结肠镜检查可显示瘘管的存在，一般在钡剂灌肠后，取尿样离心后行X线检查发现有不透光的钡剂可确诊有膀胱结肠瘘，膀胱镜检查有很重要的诊断价值，可帮助瘘道的定位，镜下可见膀胱壁呈明显炎症改变。经瘘管插管灌造影剂常可帮助确诊。

(2)膀胱阴道瘘

膀胱阴道瘘较为常见，常继发于产科、外科或放射性治疗损伤或宫颈癌引起，在膀胱镜下经瘘口插管可直接与阴道相通，阴道造影常能很好显示输尿管阴道、膀胱阴道和直肠阴道瘘。另经阴道插入-Foley导尿管，充盈水囊后，灌注适量的造影剂亦可帮助诊断。曾报告对某些小的膀胱阴道瘘患者经阴道内瘘口用金属刮匙搔爬促进瘘口关闭，术后留置导尿3周，可取得较好疗效。

　(3)膀胱附件瘘

这种罕见的膀胱瘘可以通过阴道检查诊断并通过膀胱镜发现瘘口。

三、膀胱瘘的常规治疗方法

　(1)膀胱肠道瘘

若病变位于直肠、乙状结肠处，可先行近段经肠造瘘，待炎症消失后再行病变肠段切除关闭瘘口，以后再关闭结肠造瘘口，有些学者提出全部手术应一期完成，小肠或阑尾膀胱瘘需行部分肠段或阑尾切除术，关闭膀胱瘘口。

(2)膀胱阴道瘘

较小的膀胱阴道瘘可行电灼治疗，术后最少留置导尿2周。Aycinena(1977年)报告对某些小的膀胱阴道瘘患者经阴道内瘘口用金属刮匙搔爬促进瘘口关闭，术后留置导尿3周，可取得较好疗效。

继发于产科或外科损伤引起的较大的膀胱阴道瘘可以经阴道或膀胱径路进行手术修复。因宫颈癌放疗引起的膀胱阴道瘘由于局部组织血运差，手术修复较困难。对于宫颈癌直接侵犯膀胱引起的膀胱阴道瘘手术修补是不可能的，因此上尿路往往需要尿流改道术，如输尿管乙状结肠吻合术。

(3)膀胱附件瘘

膀胱附件瘘可通过切除所累及的女性生殖器官及关闭膀胱瘘口而治愈。

四、护理膀胱瘘的七个注意事项

由于膀胱瘘病情的特殊性，要求患者和护理人员要注意膀胱瘘的护理。那么有哪些呢?主要包括饮水，皮肤的护理，造瘘管的观察及护理，训练膀胱功能等7个方面。

一、一般护理：

保持患者、居室的卫生，学会对体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征的观测，告知患者及家属疾病恶化或发生并发症的简单表现。

二、饮水：

指导患者每天多饮开水，每日至少饮2000ml，使尿量增多、造瘘管通畅，达到生理冲洗目的，以防止感染或结石形成。

三、皮肤的护理：

保持造瘘口敷料的干燥，开始2周切口隔日换药，形成窦道后，每周2次换药，2个月伤口无分泌物后每周1次换药。每次换药以消毒棉签清洁造瘘管周围，防止感染。换药可在社区医疗站或医院进行。嘱患者及家属注意观察造瘘口周围皮肤情况，如出现潮红、等，局部可涂氧化锌软膏。

四、造瘘管的观察及护理：

造瘘管较常出现、血块、絮状物、脓性尿、混浊尿、或堵塞。除了多饮水，需嘱咐患者及家属经常挤捏造瘘管，防止堵管，出现絮状物、脓性尿、混浊尿时要行细菌学检查，及时治疗感染，一般采用膀胱冲洗的方法，由于膀胱冲洗需要较专业的操作，一般家庭成员较难掌握，故主张返院处理。

　五、训练膀胱功能：

持续放尿可因膀胱长期处于空虚状态，逼尿肌萎缩，最终形成膀胱挛缩。指导患者或家属夹管训练膀胱功能，根据饮水量情况，一般每3～4h放尿一次，或有便意时放尿，使膀胱保持一定充盈，既可预防膀胱缩小或过度膨胀，又有利于自律或反射性排尿的建立。

六、造瘘管刺激症状的护理：

本组5例患者置管后即感到持续排尿、排便欲望，这种情况多为引流管蘑菇头部对膀胱三角区和膀胱后壁毗邻的直肠刺激所致，多能自行缓解。本组3例自行缓解，1例经调整蘑菇头位置和深度后刺激症状消失，1例尿道断裂二次择期手术，患儿发生阵发性阴茎和会阴部剧痛，每次持续几分钟至数小时，调整蘑菇头位置也难缓解，最后参照何发群等的方法，返院后从造瘘管注入2%利多卡因5ml，疼痛缓解。

七、集尿袋和造瘘管的更换：

每周两次更换集尿袋，换集尿袋时需严格消毒造瘘管末端，集尿袋位置不可高于膀胱水平面，防止尿液逆流引起逆行感染。膀胱造瘘管应避免扭曲、压迫而堵塞。造瘘管应在尿垢沉着前更换，一般每6～8周更换一次，以免影响尿液引流，引起感染或继发结石。换管可在社区医疗站或医院进行，并告知病人及家属若造瘘管不通或堵塞，应及时与医务人员联系。