嗜铬细胞瘤

一、小儿嗜铬细胞瘤的护理措施

1.术前护理

（1）完善各项检查，做好禁食、禁饮、肠道及皮肤准备。

（2）做好心理护理，指导患者练习术后体位、有效咳嗽的方法。

（3）积极控制好血压，口服а肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明，控制好血压。

（4）预防腹压增高，如提重物、大声咳嗽、用力排便等都会刺激瘤体导致血压增高。

（5）体液不足的护理，儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩状态，术后儿茶酚胺急剧减少可导致外周血管扩张，有效循环血量减少，可出现休克症状。

　2.术后护理

（1）常规护理

体位：全麻未清醒时，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，减少误吸的风险。术后6小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。

饮食指导：患者无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可进食。

（2）严密观察血压切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。

（3）预防出血术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。一般24小时内腹膜后引流液不超过50ml的血性液，以后逐渐减少，术后72小时方可拔除引流管。如引流液每小时超过100ml以上并液色鲜红，同时伴有血压降低、脉搏加快、面色苍白、中心静脉压降低等症状说明有内出血的发生，应及时输血、输液、给止血药，并做好二次手术的准备。

（4）预防感染：包括肺部和泌尿系感染。应鼓励患者咳嗽、翻身、叩背，并及时给予雾化吸入和应用抗生素。在留置尿管期间，给予患者尿道口护理2次/日，保持尿道口清洁；保持尿管位置低于膀胱位，防止尿液返流。

（5）预防肾上腺低功：应准时、准量给予糖皮质激素，并且观察患者神志变化，有无恶心、呕吐、肌无力、大汗和心慌等症状。

（6）预防下肢静脉血栓：应观察患者双下肢有无水肿、疼痛；并教会患者双下肢被动运动和按摩的方法。

二、小儿嗜铬细胞瘤的治疗

确诊后应行手术摘除肿瘤。近年由于注意到肿瘤多发性的特点及手术前使用α及β受体阻滞药，手术死亡率已大为降低。

术前使用α及β受体阻滞药可使血压，脉搏趋于正常，使心脏得到恢复，减少由心力衰竭而引起的手术死亡。一般先使用α受体阻滞药酚苄明（phenoxybenzamine，dibenzylin），最开始用0.2mg/（kg·d），逐渐增量至1mg/（kg·d）或直至血压降至正常。术前3天可加用普萘洛尔（心得安）。由于长期血管收缩导致血容量减少，故术前后应补充足够血容量。近年有报道，术前使用钙拮抗药或三磷腺苷（ATP）以稳定血压，但在小儿尚缺乏这方面的经验。

经腹腔手术，须注意多发瘤及肾上腺外肿瘤，术后须监测血压变化及儿茶酚胺代谢的检查，以防有肿瘤遗漏及复发。

预后取决于治疗的时机，如果在肾脏及心血管系统发生不可逆损害之前切除肿瘤，可以完全治愈。20%～30%患者因高血压引起的心血管并发症不能完全恢复。良性肿瘤5年存活率>96%，恶性肿瘤<50%。

三、小儿嗜铬细胞瘤病因

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）发源于肾上腺髓质，交感神经节，旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织，故可发生自颈交感神经链至盆腔的部位。这些细胞产生血管活性的胺类。肾上腺素仅产生于肾上腺髓质及主动脉旁体（organsofZuckerkandl）的肿瘤，而正肾上腺素产生于交感神经链的肿瘤。绝大多数小儿的嗜铬细胞瘤手术时约为4～6cm，切面呈棕黄至浅褐色，被受压的正常肾上腺组织完整包绕，有出血或囊性坏死区。镜下检查很难鉴别为良性或恶性，主要根据临床，如有复发或转移，则认为是恶性。在小儿很少是恶性，但较成人更多见肾上腺外病变，约占30%，常见部位是主动脉分叉部及主动脉旁体。术中及术后即刻死亡多由于未发现有第2个肿瘤。在小儿嗜铬细胞瘤另一特点是，有更多家族遗传及并发多发内分泌肿瘤。

　发病原因

发病原因尚不清楚，与神经外胚层细胞的发育生长有直接关系。有些嗜铬细胞瘤与遗传因素有关，且常伴其他疾病，如多发性内分泌肿瘤。多发性神经纤维瘤、节性硬化症、Sturge-Weber综合征，vonHippel-Lindau病等。

发病机制

嗜铬细胞瘤多为良性，多数为单发，也可以多发，肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，有完整包膜，周围血管丰富，直径一般在2～6cm，重量多在100g以内，但有体积很大者。镜下肿瘤细胞较大，形态不规则，胞浆中颗粒较多，可被重铬酸盐染色，嗜铬细胞瘤的良、恶性单从形态上不能鉴别，只有广泛浸润邻近脏器或组织，以及在正常无嗜铬细胞的器官和组织内发生转移才能确诊为恶性。

四、小儿嗜铬细胞瘤症状

症状：

临床症状是由于血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素过多所致。由于两种激素分泌量不同，各病例临床表现也有差别。高血压为本病特征，可高达21.3～26.7/14.7～112.0kPa（160～200/110～90mmHg），90%以上为持续性高血压，少数为阵发性高血压（在成人50%为阵发性），亦有为持续性而有阵发加剧者。开始时发作不频繁，逐渐发作增多，有些由阵发性转变为持续性。发作时伴有头痛、心悸、出汗、苍白、恶心、呕吐及腹痛等症状。在发作间期可以完全缓解。有时由于某些体位如侧卧或屈曲身躯，或按压腹部或肾区而引起高血压的发作。然而，儿童常以有神经症状如头痛、视力障碍、惊厥或精神病而住院，有时误诊为脑瘤。此外，还有消瘦及多饮、多尿的症状。多饮、多尿可以由于大量出汗所致，也因为儿茶酚胺有抑制抗利尿激素的作用。持久的高血压使心脏肥大，尤其以左心室肥厚明显，引致高血压性心脏病及充血性心力衰竭。眼底可出现视盘水肿、出血和小动脉痉挛等病变。病孩可以有高血糖及糖尿，糖耐量曲线不正常。基础代谢率往往升高。代谢异常特别在那些以分泌肾上腺素为主的肿瘤更为明显。

少数嗜铬细胞瘤发生于膀胱。瘤体常不太大，位于肌层内，覆有正常膀胱黏膜。临床特点为当膀胱膨胀或在排尿时血压骤高及出现其他儿茶酚胺增多症的症状。少数病人有血尿。

小儿患高血压除病史及体检外，须作尿常规，尿培养，血清肌酐，尿素氮测定和静脉尿路造影。最常用儿茶酚胺的代谢检查是测VMA，如结果异常应考虑嗜铬细胞瘤，最主要的定位检查是腹部超声和CT检查。