血源性骨髓炎

一、急性血源性骨髓炎的病因主要有哪些

急性血源性骨髓炎是骨组织(包括骨髓、骨和骨膜)的化脓性感染。其病因是致病菌由身体其他部位的活动性感染病源(如痈、脓肿等，或咽峡炎、扁桃体炎、中耳炎等)经血液回流传播至骨形成感染病源。如病人患全身疾病、营养不良、使全身抵抗力降低时、更易致病。另外在解剖学上，小儿长管骨的干骺端在生长活跃期、有丰富的毛细血管网、血流缓慢、血液中细菌是在该处停留，而关节附近常因跌伤、扭挫伤等、更易使干骺端毛细血管网破裂出血、局部抵抗力降低，细菌即易繁殖生长、形成感染病源。致病菌以化脓性金黄色葡萄球菌为主。

多发生于儿童及青少年，起始于长骨的干骺端，成团的细菌在此处停滞繁殖。病灶形成后脓肿的周围为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。

1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。

2.脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。

3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染就能很快进入关节内。如股骨上端骨髓炎并发髋关节炎。

二、急性血源性骨髓炎的主要症状有哪些

　1、全身症状

最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作。新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹有发热及呕吐时常就诊于小儿科，最近，虽然呈现急性发作的患者有大幅减少，但仍能看到，即使在国际大城市北京仍能见到(见病例展示)。要警惕本病!!!早期投与大量敏感抗菌素及中药。缺乏这种全身症状的患者较少见。

　2、局部症状

按感染部位、范围、年龄等，表现不同的病像。首先是疼痛，细菌在骨干部骨髓内繁殖，局部炎性充血，因炎症性渗出物引起骨内压增高而出现自发痛，新生儿及乳儿因不会讲话，疼痛表现为患肢不动(假性麻痹)，换尿布时哭闹也是疼痛的表现。局限在骨干骺部的压痛最重要，是最早出现的局部表现。发热、发红是典型的急性炎症表现。因反应性炎症引起关节肿胀、关节液的潴留是无菌的，以后随病期的进行症状不断出现。骨髓内的脓疡向骨外排出，骨髓腔内内压下降而疼痛减轻，但肿胀、发红、发热持续，在骨包壳尚未形成的亚急性期，可出现可不出现骨膜增殖，死骨存在，甚至大段骨完全坏死、病理骨折、畸形、假关节;多发窦道形成。股骨近远干骺端、肱骨近端均包括在关节内脓液直接波及关节内形成化脓性关节炎。化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起干骺端及骨骺的骨髓炎。这一点在小儿特别重要。

3、临床表现

1.有明显的全身中毒症状，如全身不适、食欲减退、高热(39°度以上)伴寒战等。

2.肢体局部持续性剧烈疼痛。附近肌肉痉挛、不愿活动患肢、称之“假性瘫”。

3.干骺端明显压痛。

4.患肢活动功能受限：由于疼痛而引起保护性肌痉挛肢体活动受限。

5.浅表部位病源、出现皮肤温度增高。早期局部软组织肿胀，以后发展整段肢体肿胀。

6.白血球总数增高、可达2-4万/立方毫米中性白细胞数增高。血培养为阳性。

7.X线拍片早期无明显改变、发病两周左右方具骨破坏、增生和病理性骨折表现。

三、急性血源性骨髓炎如何治疗

1.全身支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗菌素应继续使用至体温正常、症状消退后2周左右。大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如早期经药物治疗，症状消退，可延缓手术，或无需手术治疗。但如已形成脓肿，应及时切开引流。如脓肿不明显，症状严重，药物在24-48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。手术除切开软组织脓肿外，还需要在患骨处钻洞开窗，去除部分骨质，暴露髓腔感染部分，以求充分减压引流。早期可行闭式滴注引流，伤口愈合较快。

四、急性血源性骨髓炎如何预防

本病除了积极预防感染外，无其它有效的预防措施，而重点是对病人的护理包括术前和术后的护理：

一术前护理

1急性骨髓炎初起时，伴有高热，寒战，厌食，烦躁等症状疼痛肿胀活动受限是局部症状，应按危重病人护理，高热时应用物理降温和药物降温酒精擦浴等。

2全身支持疗法也不容忽视，如退热补液计出入量，以维持水电解质平衡贫血时，可输新鲜血给予高蛋白饮食并补充多种维生素。

3术前，必须清洗皮肤，以清除皮肤污垢备皮时，应避免损伤皮肤。

4饮食管理：一般手术前8小时禁食，4小时禁水。

5术前检查配合：术前检查对诊断和制定治疗方案极为重要，护理人员应密切配合，如督促患儿家长留置大小便标本，护送患儿做好X光拍片，特殊检查的准备以及做好皮试等。

6心理护理：患儿到医院后，护士应对患儿有高度同情心和责任感，细心护理患儿与患儿，建立起融洽的友好关系，并且多与家长交谈，让家长了解一般疾病知识与护理方法，使家长和患儿对医护人员有一种信任感，从而改善患儿心境提高信心，促进患儿身心康复。

二术后护理

1观察生命体征：小儿手术时，大多数采取全麻，待返回病区后一般采取去枕仰卧位，头偏向一侧，以防呕吐，物误吸保持呼吸道通，畅测生命体征每30分种一次直到全麻清醒。

2术后，给予易消化富营养的食物，因制动卧床活动少，易引起便秘多给予粗纤维食物，多饮水，多吃水果，蔬菜防止便秘。

3患肢用石膏托固定，有利于减轻疼痛，防止骨折，但触到骨突部位若疼痛明显，表明有石膏压迫现象，需及时处理，并保持床铺整洁干燥，注意按摩，受压部位皮肤防止褥疮。发生观察肢体远端血液循环，注意皮肤色泽，温度，感觉疼痛及肿胀等情况。

4骨髓腔摆入两根硅胶管，持续冲洗和引流，渗液可用生理盐水，内加庆大霉素冲洗骨髓腔，24小时冲洗液，应均匀滴入注入，液量和流出液量要详细记录，若差额数大时，可能有输出管堵塞。应用生理盐水冲洗，使之通畅，观察引流量，气味颜色的变化，每日更换无菌引流瓶，并观察患肢伤口敷料外观是否清洁，拔管指征：①引流液清亮;②肢体肿胀消退;③患儿体温正常时根据患儿全身情况可以拔管。

5功能锻炼：早期进行伤止肢肌肉舒缩活动，防止肌肉萎缩和关节粘连，晚期除继续作肌肉舒缩运动外，活动范围可扩展到各大关节为主的全面功能锻炼。