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自发性细菌性腹膜炎的病因,自发性细菌性腹膜炎的检查,自发性细菌性腹膜炎的诊断

一、自发性细菌性腹膜炎的病因

自发性细菌性腹膜炎的感染主要来源于肠道细菌。正常情况下小肠内只有少量需氧革兰阴性杆菌。严重肝病时小肠内细菌移位导致肠道菌群失调,增加了需氧革兰阴性杆菌侵入的机会而引起肠源性感染,一般认为其进入腹腔可经以下途径:

(1)血行性:正常小肠除回肠内有少数细菌外,其他部位皆无菌。肝硬化时肠道细菌分布异常,约75%患者回肠甚至空肠、十二指肠内有大量杆菌繁殖。肝硬化门静脉高压症时小肠壁淤血,绒毛水肿,上皮和基膜变性,肠内细菌可进入门静脉系统。有70%~80%门静脉血可经门一体分流绕过肝脏直接进入体循环,形成菌血症。

(2)淋巴原性:已证实肝硬化患者,细菌可从肠腔通过黏膜下淋巴管及肠系膜淋巴结,发生定位转移,带菌的淋巴液及门静脉内细菌可通过淤血的肝窦壁溢出,经肝门、肝包膜下淋巴液漏人腹腔。

(3)细菌跨膜迁移性:肝硬化时由于肠黏膜充血、水肿、通透性改变,屏障作用削弱,使肠道细菌经肠壁直接向腹腔渗透。

二、自发性细菌性腹膜炎的检查

(1)血白细胞>10-109/L,中性粒细胞升高。重度脾功能亢进者白细胞可正常或低于正常,血小板和红细胞也低于正常。

(2)肝功能减退:在原有白蛋白低下的基础上进一步下降,白/球比例倒置,其严重程度依原有肝功能分级与腹腔感染的严重程度而定。

(3)谷丙和谷草转氨酶升高,乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶亦升高,有胆道梗阻或胆汁郁积者更高。

(4)胆红素升高见于胆道梗阻患者,胆囊炎、胆石症者直接胆红素升高明显。

(5)血尿素氮、肌酐的升高见于少尿患者,提示肾功能受累或有发生肝肾综合征的可能。

(6)血氨大多数患者腹腔感染后可致升高,提示要预防肝性脑病发生。

(7)水、电解质紊乱,部分患者有低钠、低钾或代谢性酸、碱中毒的化验室指标。

(8)伴肝性糖尿病者血糖升高或葡萄糖耐量不正常。

(9)鳌试验呈阳性者提示感染较重,且以革兰阴性菌感染的可能性大。

(10)甲胎蛋白定性可以阳性,定量亦可升高,但多为一过性,且为低度升高,提示肝细胞有坏死、再生的过程。

三、自发性细菌性腹膜炎的诊断

一、临床表现

发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增加,但多数患者腹膜炎症状不典型,可表现为低热、腹胀不适、肝功能恶化,出现肝性脑病以及顽同性腹水等。

二、辅助检查

如怀疑腹水感染或自发性腹膜炎时应做白细胞计数、分类及细菌培养,帮助鉴别自发或继发性细菌性腹膜炎。

1.腹水白细胞计数和分类:腹水白细胞计数(WBC)和分类为临床诊断SBP的传统指标。据国外报告,嗜中性白细胞>0.5×10^9/L,诊断SBP的敏感性80%,特异性97%,正确性92%;多型核细胞(PMN)>0.25×10^9/L诊断SBP的敏感性84%,特异性93%,正确性90%。国内提倡用腹水WBC>0.5×10^9/L及PMN>0.25x10^9/L为标准诊断SBP。

2.腹水细菌学检查:腹水离心后沉渣涂片革兰染色很少阳性,特别是早期患者。腹水培养多为单菌种,大肠埃希菌占47%,克雷白杆菌26%,肺炎链球菌19%,其他还有变形杆菌、肠杆菌属、脆弱杆菌等。血培养如阳性而与腹水培养属同一菌种更有意义。多种菌种的混合感染只占8%。一般在床边将10ml腹水分别接种于嗜氧菌及厌氧菌培养管内,其阳性率分别可达40%及90%。

四、自发性细菌性腹膜炎的治疗

1.一旦腹水中性粒细胞>0.25×10^9/L,应立即使用抗生素,不要等待培养结果。治疗48小时后,若症状无明显改善,可行腹穿做腹水检查以判断治疗效果。在腹水白细胞<0.25×10^9/L持续5天后可停用。选用抗生素以头孢三代,如头孢噻肟2—4g/12h,以及氨苄青霉素加克拉维酸、喹诺酮类,必要时加用甲硝唑。选择抗生素时应注意避免用氨基糖苷类以加重肾脏损害。

2.加强原发病及全身支持治疗。

3.纠正水、电解质、酸碱紊乱,积极预舫及治疗中毒性休克、肝性脑病。预防复发。

4.白蛋白治疗:SBP确诊后前6小时即应予以白蛋白1.5g/kg,第3天给予1g/kg。

5.治疗反应评价:治疗后,SBP缓解者,其全身情况迅速改善。如果患者全身情况无明显改善,抗生素治疗48小时后,应重复腹腔穿刺检查。腹水多形核白细胞下降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少,应按照经验或根据腹水培养及药敏结果更换抗生素,而且应警惕继发性细菌性腹膜炎。

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